乡镇执业助理医师考试大纲精讲及试题解析

（接上期）

27.外科救治感染性休克时，下列做法错误的是

A.应用抗菌药物

B.补充血容量

C.使用皮质激素

D.待休克好转后手术处理感染灶

E.开始采用血管扩张药物治疗

[答案]E

[解析]休克时应着重补充血容量，而不应扩张血管，使血容量进一步不足，当经过补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，用扩血管药物。

28.某成人烧伤面积为60%，7小时后入院。经注射吗啡，头孢类抗生素、补充生理盐水1000 ml，仍为休克，应考虑为

A.神经性休克

B.感染性休克

C.心源性休克

D.低血容量休克

E.过敏性休克

[答案]D

[解析]本题只给出烧伤面积为60%，没给体重，难以计算出具体补液量。但是，不论任何补液1000 ml是明显不够的，因为正常液体平衡出入量为2500 ml。因此推测其休克原因为低血容量所致。

29.患者，女，70岁。急性心肌梗死，BP 83/60 mm Hg，中心静脉压20 cm H₂O。应该首先采取的措施是

A.应用速尿

B.应用毛花苷丙

C.应用激素

D.适当补液

E.继续观察

[答案]B

[解析]本病例患急性心肌梗死，同时血压低，中心静脉压高，提示心功能不全，应予以强心剂。

30.患者，男，60岁。外伤后测得中心静脉压3 cm H₂O，外周动脉血压在正常范围。该患者可能处于的情况是

A.心功能不全

B.血容量不足

C.血容量过多

D.容量血管过度收缩

E.容量血管过度扩张

[答案]B

[解析]本病例特点，血压正常，中心静脉压降低，提示血容量不足，不是严重不足。

31.患者，男，80岁。因大量呕血、黑便送来医院急诊。既往有冠心病，肾动脉硬化。立即给予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输入速度最有价值的参考指标是

A.中心静脉压

B.尿量

C.血压

D.心率

E.肘静脉压

[答案]A

[解析]中心静脉压代表了右心房或胸腔段腔静脉内压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面比动脉压要早，患者高龄，大量输血补液后易出现循环超负荷，因此A是最适合的选项。

32.患者。男，46岁。遭车祸时左季肋部撞伤脾破裂。BP 80/60 mm Hg，意识尚清楚，P 120次份，表情淡漠，口渴，面色苍白。估计出血量为

A.400～500ml

B.600～700ml

C.800～1600ml

D.1700-2400ml

E.>2400ml

[答案]C

[解析]据患者临床表现，收缩压在70～90 mm Hg之间，心率在100-120次/分之间，诊断为休克中度，失血量应为20%～40%，因此选择C。

33.患者，男，23岁。腹痛伴频繁呕吐3天。以肠梗阻收入院。血Na⁺133mmol/L，血K⁺3 mol/L，HCO^-₃38mmol/L，BP 80/60 mm Hg，首先采取的治疗措施是

A.急诊手术，解除肠梗阻

B.纠正低血钾

C.纠正低血钠

D.纠正酸中毒

E.纠正低血容量

[答案]E

[解析]患者频繁呕吐，血压低。脉压差小，考虑血容量不足，应首先纠正低血容量。

34.休克患者中心静脉压为5 cm H₂O，BP 80/65 mm Hg，最佳的处理措施是

A.用扩血管药

B.使用强心药物

C.适当补液

D.补液试验

E.充分补液

[答案]D

[解析]患者中心静脉压正常，血压偏低，考虑心功能不全或血容量不足，应做补液试验加以区别。

35.患者，女，42岁。腹痛、发热48小时、血压80/60 mm Hg，意识清楚，面色苍白，四肢湿冷，全腹肌紧张，肠鸣音消失，首先考虑的诊断是

A.心源性休克

B.感染性休克

C.神经源性休克

D.低血容量性休克

E.过敏性休克

[答案]B

[解析]患者血压低，面色苍白，四肢湿冷，考虑为休克，另根据全腹肌紧张腹膜炎体征，考虑为感染性休克。

36.患者，男，43岁。休克患者，中心静脉压4 cm H₂O，BP 60/40 mm Hg。该患者可能为

A.血容量严重不足

B.容量血管过度舒张

C.心功能不全

D.肺功能不全

E.肾功能不全

[答案]A

[解析]中心静脉压低，血压低为血容量严重不足。

[A3型题]

（37～39题共用题干）

患者，男，30岁。双下肢挤压伤，意识尚清楚，表情淡漠。明显口渴，面色苍白，皮肤湿冷，p 112次/分，血压90/60 mm Hg，中心静脉压4 cm H₂O，毛细血管充盈迟缓。血pH为7.32。

37.该患者可能的诊断是

A.虚脱

B.休克代偿期

C.中度休克

D.重度休克

E.未发生休克

[答案]C

[解析]患者有创伤史，现表情淡漠，明显口渴，面色苍白，皮肤湿冷，心率快，血压低，考虑已发生休克。根据：①意识尚清楚。②脉搏在100～200次/分之间。③收缩压为90 mm Hg，故进一步诊断为中度休克。

38.其循环系统的病理生理改变描述正确的是

A.容量血管过度收缩

B.血容量相对过多

C.血容量严重不足

D.心功能不全

E.以上都不是

[答案]C

[解析]创伤性休克为低血容量休克，中心静脉压低，因此为血容量不足。

39.应采取的最有效的治疗措施是

A.给予强心药物

B.补充血容量

C.纠正酸中毒

D.应用收缩血管药物

E.应用扩张血管药物

[答案]B

[解析]治疗休克最有效的措施为补充血容量，其他治疗均不是最有效的措施。

（40～42题共用题干）

患者，男，36岁。从三楼跌下左腹部跌伤，左6、7、8肋骨骨折。疑为脾破裂、肠破裂。入院时精神紧张：T 38.5℃，面色苍白，肢端冰冷，脉搏细速，110次/分，BP 130/100 mm Hg，尿量减少。

40.该患者的休克状态属于

A.休克前期

B.重度休克

C.中度休克

D.暖休克

E.冷休克

[答案]A

[解析]患者疑为脾、肠破裂，目前血压无下降，而面色苍白，肢端冰冷，脉搏细速，尿量减少，考虑为休克前期。

41.目前不宜马上进行的检查是下列哪项

A.中心静脉压测定

B.腹腔穿刺

C.静脉肾盂造影

D.血常规

E.测定二氧化碳结合力

[答案]C

[解析]本患者处于休克代偿期，考虑急诊手术，应进行有关的术前检查，本病例考虑为脾、肠内脏损伤，与肾无关，不宜紧急进行静脉肾盂造影。

42.首选的治疗措施是

A.大剂量应用抗生素

B.立即剖腹探查

C.迅速补充血容量

D.静脉输注血管收缩药物

E.滴注利尿剂改善肾功能

[答案]C

[解析]创伤后处于休克前期，首先的处理应为补充血容量。然后观察，如果出现休克应手术——剖腹探查。

（43～44题共用题干）

患者，男，37岁。汽车撞伤左季肋区5小时，意识模糊，T 37.5℃，脉搏细弱，BP 60/40 mm Hg，全腹压痛，无反跳痛，无尿。

43.最可能的诊断是

A.神经源性休克

B.感染性休克

C.过敏性休克

D.重度低血容量性休克

E.中度低血容量性休克

[答案]D

[解析]首先根据外伤史及无腹膜炎体征考虑为脾破裂，再根据脉搏细弱，血压下降考虑为低血容量性休克，再根据意识模糊，血压60/40 mm Hg，无尿进一步诊断为重度低血容量性休克。

44.最佳的治疗措施是

A.应用抗生素

B.立即手术治疗

C.迅速补充平衡盐溶液

D.利尿剂改善肾功能

E.静脉用强心药物

[答案]C

[解析]低血容量休克首先的治疗为迅速补充血容量，因为伤后5小时，可基本可以除外完全性脾破裂，不需立即手术。但同时严密观察，如果出现弥漫性腹膜炎或休克加重，则应手术因此选C。

[K型试题]

（45～46题共用备选答案）

A.血容量不足

B.容量血管过度收缩

C.心功能不全或血容量相对过多

D.心功能不全，血容量正常

E.心功能不全或血容量不足

45.中心静脉压低，血压低，提示为

[答案]A

[解析]中心静脉压低，血压低，提示血容量不足较为严重。

46.中心静脉压高，血压低，提示为

[答案]C

[解析]中心静脉压高，血压低，提示为心功能不全或血容量相对过多。

[食管癌]

食管癌绝大多数为鳞状上皮癌。食管癌以中胸段最多，其次为下胸段及上胸段。临床表现

食管癌最早出现的症状进食不适感。如：①食物下咽哽咽感；②进食时胸骨后针刺、烧灼或摩擦样疼痛；③与进食无关的食管内异物感；④进食时有食管行经的某一部位有食物停滞感等。

食管癌最典型的症状 进行性咽下困难。

晚期征象 ①压迫神经症状：食管癌肿压迫喉返神经可出现声音嘶哑症状；侵犯膈神经亦引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血；②转移症状：由于晚期食管癌会出现扩散和转移，中、晚期可出现锁骨上淋巴结肿大，肝转移出现腹水等。

诊断与鉴别诊断

诊断 除临床表现之外，常用的辅助检查方法有钡餐、拉网检查脱落细胞，最有价值的是纤维食管镜。

鉴别诊断 需要与食管癌相鉴别诊断的疾病有食管炎、食管憩室、食管良性肿瘤、贲门失弛缓症、食管静脉曲张。

治疗

手术治疗 治疗食管癌的首选方法。①姑息手术：主要对晚期不能根治或放疗后的患者，为解决进食困难而采用食管胃转流术、胃造瘘术、食管腔内置管术等。②手术切除：手术切除在食管范围应距肿瘤边缘>5 cm；可用胃作为食管的替代器官，也可用结肠或空肠。食管癌手术切除范围是距离癌瘤5～8 cm以上。

放射治疗 食管癌放射治疗的适应证较宽。①与手术配合。②高位食管癌多采用放射疗法。除了食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶病质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治疗。

化疗 对治疗食管癌的敏感性差，仅作为手术前、后的辅助治疗。

[扩展知识]

食管节段的划分 食管分颈、胸、腹3部分；胸部食管分上、中、下3段：上段——胸廓上口至主动脉弓平面；中段——主动脉弓至肺下静脉平面；下段——肺下静脉以下部分（包括腹段食管）。

食管癌特点

病理特点 ①中段多见，其次为下段，少见为上段。②鳞癌最多见。③病理分4型：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型（梗阻症状出现的最早）。

扩散及转移特点 最先向黏膜下扩散，继而穿透全层，转移到临近器官淋巴结。血运转移较晚。

[经典速记]

食管癌多发生在中段，以鳞癌最多见。

食管癌最早出现的症状——进食不适感。

食管癌最典型的症状——进行性咽下困难。

诊断食管癌，常用的辅助检查方法是钡餐；最可靠的方法是食管镜。

食管癌钡餐检查所见：管壁僵硬、黏膜皱襞紊乱增粗、断裂，管腔狭窄、梗阻；充盈缺损或龛影。

治疗食管癌的首选方法是手术。

[练习题]

1.食管癌的最多见的病理类型是

A.小细胞未分化癌

B.腺癌

C.神经内分泌癌

D.鳞癌

E.鳞腺癌

[答案]D

[解析]食管癌的病理类型，最多见的是鳞癌，其次为贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。

2.食管癌的好发部位是食管的

A.颈段

B.上段

C.中段

D.下段

E.腹段

[答案]C

[解析]食管癌发生在中段较多见，下段次之，上段较少。

3.食管癌的X线表现，不包括

A.管壁僵硬

B.黏膜皱襞增粗

C.黏膜呈串珠样改变

D.黏膜皱襞断裂

E.充盈缺损或龛影

[答案]C

[解析]食管癌的x线检查所见，可表现为A、B、D、E所描述的改变，黏膜呈串珠样或蚯蚓状改变为门脉高乐症时吞钡检查所见。

4.食管癌的典型临床症状是

A.食管内异物感

B.咽部干燥感

C.吞咽停滞感

D.进行性吞咽困难

E.咽后疼痛感

[答案]D

[解析]食管癌的典型临床症状是进行性咽下困难，中间无缓解。

5.食管癌的早期临床表现，不包括

A.食管内异物感

B.胸骨后针刺样疼痛

C.咽下食物时哽噎感

D.进行性吞咽困难

E.上腹部烧灼感

[答案]D

[解析]食管癌的早期临床表现，包括备选答案中的A、B、C、E所描述的症状。进行性吞咽困难为中期后出现的典型症状。

6.下列关于食管的描述正确的是

A.食管的腹部最长

B.食管由平滑肌组成

C.食管的两端经常处于开放状态

D.食管可分为颈部、胸部和腹部3部分

E.食管是管径上下均匀一致的肌性管道

[答案]D

[解析]食管可分为颈部、胸部和腹部，胸部可再进一步分为上、中、下3段。

7.关于早期食管癌的X线表现描述正确的是

A.食管黏膜串珠状改变

B.长的不规则线状狭窄

C.外压狭窄，黏膜光滑完整

D.贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄

E.黏膜呈局限性管壁僵硬

[答案]E

[解析]食管癌的x线检查所见黏膜呈局限性管壁僵硬。

8.关于食管癌的分型描述，不正确的是

A.缩窄、硬化型

B.髓质型

C.蕈伞形

D.溃疡型

E.梗阻型

[答案]E

[解析]食管癌的病理分型，不包括梗阻型。

9.患者，男，27岁，间歇性吞咽困难2年，X线钡餐检查显示食管下端呈鸟嘴样狭窄，最可能的诊断是

A.食管炎

B.贲门失弛缓症

C.食管下段癌

D.食管瘢痕性狭窄

E.食管平滑肌瘤

[答案]B

[解析]贲门失弛缓症典型的造影表现呈现出鸟嘴样狭窄（或称萝卜根样改变）可确诊。

10.患者，男，55岁。进食胸骨后烧灼感3周，上消化道钡餐造影检查见食管中段黏膜紊乱、中断，管壁僵硬。管腔狭窄，长约3 cm，此时首先考虑的诊断是

A.食管裂孔疝

B.食管囊肿

C.食管癌

D.食管平滑肌瘤

E.食管憩室

[答案]C

[解析]本病例特点：老年人、有早期症状，钡餐造影检查有阳性所见。符合食管癌。

11.患者，男，60岁。进行性进食困难3个月，CT示食管中段管腔狭窄，最可能的诊断是

A.食管裂孔疝

B.食管囊肿

C.食管癌

D.食管平滑肌瘤

E.食管憩室

[答案]C

[解析]老年人出现食管癌典型症状，且CT证实为中断狭窄，应诊断为食管癌。

12.患者，男，62岁。进行性吞咽困难2个月，体重下降5 kg。查体：无阳性所见。此时首选的检查方法是

A.食管镜检查

B.脱落细胞学检查

C.胸部CT检查

D.胸部X线平片

E.食管内压测定

[答案]A

[解析]老年人出现进行性吞咽困难，且消瘦，应怀疑为食管癌。为明确诊断首选的检查应是食管镜检查。

[A3型试题]

（13-15题共用题于）

患者，男，65岁。近2个月来常有吞咽困难，伴隐痛，但可进半流质饮食，自感体力不支，逐渐消瘦。

13.首先考虑的诊断为

A.食管憩室

B.食管炎

C.食管癌

D.食管平滑肌瘤

E.贲门失弛缓症

[答案]C

[解析]食管癌早期特点包括咽下食物哽噎感，胸骨后灼烧痛，针刺样或牵拉样疼痛。中晚期出现进行性下咽困难，继而半流食，最后水和唾液也不能咽下。患者老年发病，除食管症状以外还有消瘦，故诊断C。

14.对明确诊断最有价值的检查是

A.纵隔CT

B.食管吞钡

C.食管拉网

D.纤维食管镜+活检

E.胸部X线片

[答案]D

[解析]对有症状或怀疑而又未能明确诊断者，应早做纤维食管镜检查。

15.经检查见食管病变位于主动脉弓到气管分叉平面。该部位属于食管解剖分段的

A.胸下段

B.胸上段

C.胸中段

D.颈段

E.腹段

[答案]B

[解析]食管胸上段自胸廓上口至气管分叉平面，胸中段自气管分叉至贲门全长度的上一半，胸下段自气管分叉至贲门全长度的下一半，胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉平面处。

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