关于药品企业研发管理规章制度【三篇】

规章是行政性法律规范文件，之所以是规章，是从其制定机关进行划分的。规章主要指国务院组成部门及直属机构，省、自治区、直辖市人民政府及省、自治区政府所在地的市和设区市的人民政府，在它们的职权范围内，为执行法律、法规，需要制定的事项或属于本行政区域， 以下是为大家整理的关于药品企业研发管理规章制度3篇 , 供大家参考选择。

药品企业研发管理规章制度3篇

【篇一】药品企业研发管理规章制度

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薪酬管理制度

第一章 总则

【目的】

第一条、在绩效管理体系的支撑之下，以回报员工所创造的价值来牵引员工的个人目标与公司目标一致。

第二条、提倡奖励贡献者，鼓励进取者，带动观望者，以不同方式的薪酬来激励员工，并逐步让员工认同、接纳、理解并实施公司规划的组织目标。

第三条、以薪酬为信用先导，有承诺必兑现，逐步带动管理团队，在尊重、认同员工的基础上，懂得即时奖励贡献者，懂得即时表彰进取者，懂得即时辅导培训需提升者，并辅以相应的薪酬回报，以此成为衡量员工价值创造的砝码。

第二章薪酬的价值导向

【原则】

第四条、利益结合原则：

企业发展的利益带动员工个人利益，薪酬水平不仅顺应市场竞争的趋势，也要顺应员工个人能力提升水平。

第五条、合理合时原则：

既要根据个人实际能力及所在岗位的风险、责任、贡献，结合公司整体效益和个人工作绩效，也要结合人才匹配可能短缺所带来的运行风险，以薪酬政策为准绳，灵活的使用薪酬砝码。

第六条、动态平衡原则：

员工每一项薪酬的变动调整都必须在相关依据指导下，形成一个动态的运行链，既要牵引员工的努力方向，又要鼓励推动员工不断提升业绩。

第七条、激励员工原则：

对内，遵循调动员工积极性、激发员工潜能的原理，管理团队要善于应用薪酬砝码，以回报搞贡献者作为榜样，引导、倡议是认同员工价值创造的管理风格，在员工内心树立良好的雇主品牌口碑。

第八条、符合法规原则：

遵照法规法律，完善员工福利，健全相关的契约文件，建立与员工良好的雇佣关系，降低或减少劳动纠纷所产生的风险。

第三章 薪酬模式

【职能薪酬的三个维度】

第九条 、职能薪酬的模式，以员工的在企业的贡献为核心，以员工所就任的职位所担负的权益（职责幅度、管理风险、贡献程度、工作的难度应匹配的能力）相挂钩，通过职位评估确定每个职位的等级，以及该等级匹配的薪点来最为薪资水平的依据。

第十条、 能力数据针对员工担任某职位的技能评估得出的数据，（能力评估是评估员工能力水平，分析界定可培养人才和储备人才一项重要的工具），能力数据为员工晋升、调薪提供重要的依据。

第十一条、绩效数据是指员工按照就任职位的业绩指标（KPI）实际达成的分值，是员工每月度获得业绩认同的一项重要工具。

第十二条、在《职能等级薪点表》上，职位与能力共同对应的薪资称为职能等级薪资。

第十三条、公司每年一次确定职位等级，根据年度绩效业绩评估的结果对于特殊贡献者进行等级内调整，实现员工薪资和贡献之间的动态平衡。

【薪点表】

第十四条、按照目前行业薪酬水平及内部鼓励员工创造更大价值的基本理念，结合职位价值，倡导多劳多得，在整体薪资水平基础上，设计《职能等级薪点表》。

第十五条、1、在《职能等级薪点表》上，某职位等级与某任职能力等级共同对应的薪资称为职能等级薪资。职能等级薪资的变化是随着员工职位的变化和能力等级的变化而变化的。

2、《职能等级薪点表》的纵座标是职位等级，是与《职位等级表》中的各职位名称相对应的等级数值，它代表着各职位的高低标准，一般是高数值代表高职位；横座标是职能级别，是该职位员工的个人实际能力、承担的责任、作出的贡献大小等职能的等级数值，即薪级。职位等级与职能级别的相并点就是该职位的薪点，即实际薪资数额。

3、、《职能等级薪点表》中的起点与顶点之间的范围，是每个薪级的薪资幅度简称薪幅。中位点代表能力和业绩表现都符合该等级上职位的要求的员工价值，中位点应根据公司的薪酬市场定位而定，体现公司的人力市场竞争能力。薪幅区间应分为四个区间，区间所对应的员工绩能表现的人才的市场状况标准如下表：

第十六条、职能等级薪资包括固定工资及绩效工资两部分。固定工资是根据员工的职务、资历、学历、技能等因素确定的、相对固定的工作报酬，固定工资在工资总额中占40% 。绩效工资是根据员工考勤表现、工作绩效及公司经营业绩确定的、不固定的工资报酬，每月考核调整一次，绩效工资在工资总额中占0—60% 。

【新旧薪资切换】

第十七条、套入法：根据员工薪资现有水平和新的薪资体系直接切换。切换依据：

1、员工所在职位的职位等级；

2、新的薪点表结合公司的薪酬水平；

第十八条、 薪资微调：原则上薪资切换阶段不调整薪资；

个别职位的薪资明显不合理，且会产生较大影响，可作一定调整，但调整面严格控制。

第四章 薪酬框架

【薪酬框架功能】

第十九条、职能资薪的等级与职位评估结果挂钩。

第二十条、津贴是因工作延时的补贴，包含在职能薪点表的薪点数额之内；

第二十一条、年终奖发放请参照《年终奖实施办法》（日后补上）

第二十二条、专项奖励包含二种：

第一种是回报和激励市场、业务人员，开发新的大客户所创造的价值详见《销售部提成管理办法》；

第二种是回报和激励管理类和技术类人员，为提高运行效率、降低成本所提出改进建议或实施改进措施，为公司创造的价值，并按照其价值的10%提成作为奖金（如：采取改进措施或实施改进方案而使得公司成本降低达5万元，将提成10%作为奖金）

第二十三条、股权分红必须关注实现公司经营目标所需要培养、储备的人才，而留住这些人才的最好办

法就是公司事业成为他们共同愿意为之奋斗一生的事业，也就是让公司的荣辱、利益与他

们密切挂钩，股权分红就是一种回报长期贡献、努力进取的员工。鉴于目前绩效体系刚刚

搭建，人才储备和开发体系尚未建立，公司针对与职位等级在一定职级以上的人员给予公司股份。

具体按照《员工持股制度执行》（日后补上）。

第五章薪资调整核定

【新员工薪资定级】

第二十四条、本次薪资整改完成后，新入职的员工全部按新的薪资制度起薪、转正定级和调整薪资。

第二十五条、 一般情况下，新员工试用期内薪资比该职位的正常薪资低1-2个职能资薪级别。转正后，根据转正考核成绩，进行调整。

【转正定级】

第二十六条、新员工试用期满，参加转正考核，如可以转正，由所在部门提出建议，行政人事部根据其考核结果，进行薪资定级。

第二十七条、新员工转正考核结果与薪酬的挂钩方法如下：

考核等级与转正定级的关系：

【薪资调整】

第二十八条、转正定级后员工的薪资调整，分为正常年度调整、异动调整和特别调整三种。各类调整须严格按下列规定进行：

第二十九条、年度调整：是公司根据员工的能力提升状况、任职的实际业绩表现进行的薪资调整，每年的1--2月份进行一次检讨。月度绩效业绩评估、季度绩效改进业绩评估的结果是年度综合评定中进行“年度绩效”评估的主要依据，年度绩效评估的结果直接与年终奖金，薪资调整挂钩。

第三十条、具体操作方法为：每年二月十五日前，行政人事部将员工年度绩效考核成绩汇总，并提出薪资调整的建议，填写《人事处理表》，报总经理审批。薪资调整在一月份的薪资额中开始体现。薪资调整的依据见下表：

第三十一条、特别调整：是指因员工做出特别贡献或突出绩效、或外部人才及薪酬状况有了突发变化，对部分职位、部分人员进行的薪资调整。此类调整不受时间限制，每月都可以进行。但必须由直接上司填写《人事处理表》，详细说明推荐特别调整的理由和事实依据，经部门负责人签字后交行政人事部审查，总经理审批后方可执行。

第三十二条、 异动调整：指因员工职位发生变化而进行的薪资调整，不受时间限制，每月都可以进行。由直接上司填写《人事处理表》，经行政人事部审核，总经理导批准后生效。异动调整必须以职位调动、升降为前提。

【绩效工资挂钩办法】

绩效评估基于薪资挂钩的系数表

第六章薪资发放

【薪资的核算及发放】

第三十三条、 公司实行月薪制。按月结算，给付，是薪酬的主要组成部分。

月薪=（固定工资×40%+绩效工资×60%×挂钩系数）+其它-缺勤扣款-代缴保险费-住宿扣款-财务借款-其它

第三十四条、职能薪资=固定工资+绩效工资

第三十五条、缺勤薪资。请参见公司《考勤管理办法》

第三十六条、社会保险费。具体实施办法请另见公司《社会保险参保规定》，或参照国家社会保险相关规定，公司为员工购买养老保险、医疗保险、和失业保险，每月从员工薪资中扣除员工应交部分。

第三十七条、由行政人事部负责每月的薪资核算，填制月工资表，报财务部审核及总经理批准后，由财务部在每月24日（遇休息日、法定假日顺延）统一发放。

第三十八条、月平均工作日为26天，日工资额=当月薪资/26。

第三十九条、员工请假、休假、迟到、旷工时薪资标准，按《考勤休假管理制度》的相关规定。

第七章 福利与补贴

【福利与补贴】

第四十条、视公司经营状况，发放下列福利与补贴

第四十一条、生日礼物为公司总经理亲自赠送的神秘礼物；

第四十二条、按公司标准提供集体宿舍及水电费补贴，参照《宿舍管理办法》；

第四十三条、公司根据情况不定期组织各种集体活动，活动费由公司承担；

第四十四条、通讯补贴：司机每月补贴200元，业务人员按《销售部提成管理办法》的规定；

第四十五条、误餐补贴：每餐5元；

第四十六条、交通差旅补贴：按《出差管理办法》规定，工龄满一年员工每年补贴200元回乡探亲费；

第四十七条、伙食补贴：工龄满一年员工每月补贴100元；

第四十八条、工龄满三年员工每年15天有薪假期，并可用作冲销事假和病假；工龄满一年员工公司报销制服费用。

第七章 薪酬体系的管理

【薪酬管理责任】

第四十九条、 管理责任者

行政人事部负责薪资报酬制度的拟订、修改及执行，每年进行一次同行业薪酬调查，及时了解公司内、外部薪酬信息，组织相关人员进行讨论，并提出相应改善方案和薪酬总体调整方案。

第五十条、 决策者

公司的薪资报酬政策及相关制度、办法的制定和调整的决策者为总经理。

第五十一条、 员工薪资管理权限：

1、行政人事部负责薪资及奖金的核算，并统一保管所有薪资资料，发放由财务核算部承担。

2、行政人事部经理对全员薪资具有知情权，并对薪资调整、薪资定级（新员工薪资定级和转正定级）行使审查权（注：审查权指人力配置部按照相关的人力资源政策进行审核）。

3、各部门负责人对直接下属员工薪资具有知情权；对直接下属薪资定级及薪资调整具有建议权；

4、总经理对薪资调整行使审批权，并对特殊情况行使最终审批权。

5、申诉受理

员工对薪资报酬制度及执行过程、执行结果有异议、争议或建议时，应直接向行政人事部申诉。

【薪酬的保密内容界定】

第五十二条、公司的薪资报酬政策、制度、办法是公开的，行政人事部应主动地作培训、宣传，使每一个员工都了解公司的价值导向和价值评价、价值分配原则。

第五十三条 、公司的薪资薪点（实际薪资数额）是保密的，从部门经理起，对上透明，而对下、对平级都不透明。

第五十四条、不提倡员工打听、攀比、议论或公开自己的（或他人的）薪资薪点数据的行为。

第五十五条、每一位员工对公司薪资报酬的申诉，都只能“点到点”地按申诉及处理流程进行，不能私下小“广播式”地以口头、书面或电子邮件等方式传播，造成不良影响。

【薪酬体系管理附则】

第五十六条、 本制度每年底修订一次，由行政人事部根据外部环境变化、公司内部的实施情况提出修订建议；本制度的修订、终止权归总经理。

第五十七条、本制度由行政人事部负责解释和执行。

第五十八条、本制度经总经理签发后，自 年 月 日起实施，原有薪资报酬制度及条款同时失效。

附件：

附件1《职能等级薪点表》

附件2《人事处理表》

附件3《员工绩效考核表》

【篇二】药品企业研发管理规章制度

药品质量管理规章制度

　　以下是小编为大家收集的制度，仅供参考! 　　文件名称：中药饮片进、存、销管理制度 　　编号：017 　　起草部门：质量管理部 　　起草人：*** 　　审阅人：*** 　　起草日期：XX.5.1 　　批准日期：XX.5.1 　　执行日期：XX.5.1 　　(1)为加强中药饮片经营管理，确保科学、合理、安全、准确地经营中药饮片，杜绝销售假药、劣药，根据《药品管理法》及《药品经营质量管理规范》制定本制度。 　　(2)中药饮片购进管理： 　　①所购中药饮片必须是合法的生产企业生产的合法药品; 　　②所购中药饮片应有包装，包装上应有品名、规格、生产企业、生产日期，实施批准文号管理的中药饮片还应有药品批准文号和生产批号; 　　③购进进口中药饮片应有加盖供货单位质量管理机构原印章的《进口药材批件》及《进口药材检验报告书》复印件; 　　④该炮制而未炮制的中药饮片不得购入。 　　(3)中药饮片验收管理： 　　①验收员应按照法定标准和合同规定的质量条款对购进的中药饮片进行逐批验收; 　　②验收时应同时对中药饮片的包装、标签及有关要求的证明或文件进行逐一检查; 　　③验收应按照规定的的方法进行抽样检查; 　　④验收应按规定做好验收记录，记载供货单位、数量、到货日期、品名、规格、生产厂商、生产日期、质量状况、验收结论和验收人员等项内容;实施批准文号管理的中药饮片还应记载药品的批准文号和生产批号; 　　⑤验收记录应保存三年; 　　(4)中药饮片储存与陈列管理 　　①应按照中药饮片储存条件的要求储存于相应库中，易串味药品应单独存放; 　　②中药饮片应按其特性采取干燥等方法养护，根据实际需要采取防尘、防潮、防污染以及防虫、防鼠、防霉变等措施; 　　③中药饮片应定期采取养护措施，按季度对饮片全部巡检一遍。 　　④中药饮片装斗前应进行装斗复核，不得错斗、串斗，并做好记录; 　　⑤中药饮片装斗前应进行净选、过筛，定期清理格斗，饮片斗前应写正名、正字，防止混药; 　　⑥饮片上柜应执行先产先出、先进先出，易变先出的装斗原则; 　　⑦每天工作完毕整理营业场所，保持柜橱内外清洁，无杂物; 　　(5)中药饮片的销售管理 　　严把饮片销售质量关，销售的中药饮片应符合炮制规范，并做到计量准确，配方使用的中药饮片，必须是经过加工炮制的中药品种; 　　文件名称：员工培训教育管理制度 　　编号：018 　　起草部门：质量管理部 　　起草人：*** 　　审阅人：*** 　　起草日期：XX.5.1 　　批准日期：XX.5.1 　　执行日期：XX.5.1 　　(1)为不断提高员工整体素质及业务水平，规范全员质量培训教育工作，根据《药品管理法》及gsp等相关法律法规，特制定本制度。 　　(2)本制度适用于本店所有在职员工的质量教育培训工作与考核工作的管理。 　　(3)质量负责人负责制定年度质量培训计划，开展企业员工质量教育培训和考核工作。 　　(4)企业质量管理部门根据企业制定的年度培训计划合理安排全年的质量教育、培训工作，建立职工质量教育培训档案。 　　(5)质量知识培训方式以组织集中学习和自学方式为主，以外部培训为辅。 　　(6)企业新录入人员上岗前须进行质量教育与培训，主要培训内容包括《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等相关法规，岗位操作程序、记录的登记方法等。共3123 　　(7)企业质量管理人员、质量验收人员及其他药学专业技术人员每年应接受继续教育，从事养护、保管、销售等工作的人员，每年应接受企业的继续教育。 　　(8)参加外部培训及在职接受继续学历教育的人员，应将考核结果或相应的培训教育证书原件交企业管理部验证后，留复印件存档。 　　(9)企业内部教训教育的考核，由质量负责人根据培训内容的不同可选择闭卷考试、笔记、口试及现场操作等考核方式，并将考核结果存档。 　　(10)培训、教育考核结果，应作为企业有关岗位人员聘用的主要依据，并作为员工晋级、加薪或奖惩等工作的参考依据。 　　文件名称：质量管理工作情况检查及考核制度 　　编号：019 　　起草部门：质量管理部 　　起草人：*** 　　审阅人：*** 　　起草日期：XX.5.1 　　批准日期：XX.5.1 　　执行日期：XX.5.1 　　(1)为贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》及《药品经营质量管理规范》，进一步落实各项管理制度和规定，保证企业在经营中创造一流的质量、一流的服务，以达到创建本企业知名品牌的目的，做到药品高质量，员工高素质，服务创一流，企业创名牌，特制定本制度。 　　(2)员工培训教育管理制度的考核： 　　是否定期组织员工学习《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营质量管理规范》等法律法规和本企业制订的各项质量管理等规章制度，每年进行一次书面考核。 　　(3)药品质量管理制度(第2页)的检查考核。 　　①药品购进、验收制度的检查考核：每月对药品购进及验收的进货单，验收单进行一次清理自查，查是否正规渠道进货，所购药品注册商标、批准文号、生产批号及品名、规格、说明书是否齐全;所签订的合同是否规范、合法，每年清查一次，发现问题对相关人员予以经济处罚。 　　②药品贮存、养护制度的检查考核：每季度对仓库药品贮存养护情况进行检查，查药品分类贮存和堆垛是否按要求存放，有无混垛现象;是否按色标(区)存放药品的要求;库房温度、湿度必须每日上下午是否实时测定检查并有记录;每年考核一次，对未按标准执行的督促整改并给当事人予以经济处罚。 　　③对《药品销售及处方调配管理制度》的检查考核：每年对驻店药师处方审核情况进行一次考核，查是否按规定销售处方药及对顾客的用药咨询能否做到耐心细致，对未按标准执行的督促整改并给当事人予以经济处罚。 　　④对拆零药品和药品陈列管理制度的检查考核：每年一次全面检查拆零药品是否按规定存放，陈列是否符合规定要求，对未按规定执行的督促整改并给当事人予以经济处罚。 　　⑤对效期药品管理制度的检查考核：每年对仓库和陈列药品的有效期药品进行一次检查，查是否做到不混垛，是否做到先进先出，近期先出，近效期药品是否催销。对未按标准执行造成损失的，追究责任人并要求当事人经济赔偿。 　　⑥对《质量事故管理制度》、《药品不良应反报告制度》和《不合格药品管理制度》的检查考核：每年考核一次，主要是查是否按规定记录、汇报，对不按时限报告或报告记录含糊、不准确的给予有关人员经济处罚。 　　⑦对质量信息管理制度、服务质量管理制度以及健康管理的检查考核：有无收集药品质量信息、对直接接触药品人员进行健康体检并建立档案，员工是否遵守职业道德，是否做到规范服务、热情服务、站立服务，有无与与顾客争吵。每年一次检查，对违反规定行为的有关人员给予经济处罚。共3123 　　⑧对首营企业和首营品种审核制度的考核：是否按规定收集首营企业和首营品种所需的材料并按规定审批，对未按规定执行的督促整改并给当事人予以经济处罚。 　　(4)检查考核办法 　　将根据考核结果分为优、良、及格、不及格四个等级，对评为优、良的发给核定工资，并给予奖励;对评为及格的发给核定工资;对评为不及格的扣发核定工资或奖金，表现极差的给予开除处理，发现重大事故造成严重后果的交给有关部门处理共3123

回顾一年来的经历，有收获也有不足。思想上有了一定的进步，学习上也比较刻苦努力，现将我一年来的思想、工作和学习等方面的情况作一个总结性的汇报。
 
　　一、自觉加强理论学习，组织纪律性强
 
　　加强理论学习，首先是从思想上重视。理论源于实践，又高于实践。在过去的一年中，我主动加强对政治理论知识的学习，主要包括继续深入领会“三个代表”重要思想并配合支部的组织生活计划，切实地提高了自己的思想认识，同时注重加强对外界时政的了解，通过学习，提高了自己的政治敏锐性和鉴别能力，坚定了立场，坚定了信念，在大是大非问题面前，能够始终保持清醒的头脑。
 
　　今年我顺利转正，成为一名中共正式党员，这给了我无限的信心的同时也有更多的压力。时刻提醒着我注意，什么是一个党员该做的，什么是不该做的，更促进了我的进步。首先，我深刻而清楚地认识到自己的缺点和不足，并在生活中循序渐进地改善，一个人改正错误和缺点的过程我想不会再一朝一夕。所以我做好了充分的心理准备。尤其，在组织生活会上，同志们再次提出了我的不足之处，这使我感到自己还有很多路要走还有很多是要学，当然自己的努力是少不了的。我有信心明年总结的时候可以完全改正一些不足和缺点。因为我是一名党员了，就应该拿出吃苦耐劳的精神，如果连自己的缺点都不能克服还谈什么先锋模范作用。这一年里，我积极响应学校组织的多次党员活动，配合当前的理论前沿，为自己补充新鲜血液。
 
　　当然，加强理论学习仍将是今后工作和生活中的一项主要的内容。不断加强学习，以适应社会发展的需要，不断的提高自己的政治理论素质，以适应社会经济发展的客观要求。
 
　　二、学习刻苦，积极参加各种活动
 
　　作为新世纪的高等学府的学子，我很骄傲，当然压力也从来没有离开过。研究生的课程学习并不是很重，但是老师的宽松对我来说就像是无形的压力。突然感觉自己好像有好多东西需要学习，所以我不敢放松学习，希望在有限的学生生涯中更多地学到点东西,为将来能更好地为人民服务作准备。所以，我从来不旷课，课上也是认真听讲，当然学习之余也应该劳逸结合。
 
　　在今年学校的运动会上，我报名参加了舞蹈队的表演，从这次活动中，不但认识了不少同学，也给了我一个锻炼自己交际能力的场所，增加了自己的群众基础。自己从这次活动中收获不少，就是从这次活动中，我知道了，只要有决心，没有做不到的事。
 
　　三、严格要求自己，养成良好的生活习惯
 
　　进入研究生的学习和生活，相对来说环境比较宽松，我刚开始也放松了对自己的要求，直接的表现就是早上起床经常不叠被了。在一次学习马祖光院士的活动中，我受到了深深的震撼，一位院士有着如此节俭的生活，对一件事可以几十年如一日的坚持完成，多么伟大的人格啊!这使我反省自己，连起码的生活礼仪都不注意，在关键时刻也许想注意都难了。从那一天起，我就再也没有不叠被，感觉自己从那时起，就有了生活原则，有了自我监督机制，每天都会想想今天还有什么没有干好，或是还有什么原定计划没有完成。我深刻地感到，一个好习惯一生受益。注意将工作、学习、娱乐、休息有机的结合起来，将8小时以外的时间合理的利用起来，养成良好的生活习惯。

【篇三】药品企业研发管理规章制度

科室管理规章制度

核工业二四六医院骨科

目 录

病历质量管理制度………………………………………………………………1

住院病历的管理制度……………………………………………………………2

紧急封存病历程序………………………………………………………………3

继续教育方案……………………………………………………………………4

主治医师培训计划……………………………………………………………… 6

轮转及住院医师培训计划……………………………………………………… 8

进修医师培训计划………………………………………………………………10

住院医师、护士三基培训计一划………………………………………………12

进修医师管理制度………………………………………………………………13

进修医师参加手术授权的规定…………………………………………………15

进修医师处方及医嘱授权的规定………………………………………………16

危重病历讨论制度………………………………………………………………17

死亡病例讨论制度………………………………………………………………18

防止医疗事故的重点措施………………………………………………………19

关于落实质量安全管理会议的督办制度………………………………………21

医疗事故处理程序………………………………………………………………22

质量安全管理工作方案…………………………………………………………23

质量安全管理与持续改进规章制度……………………………………………24

质量安全管理重点………………………………………………………………26

手术医师等级制度，……………………………………………………………27

围手术期管理制度………………………………………………………………28

术前病人准备制度………………………………………………………………30

术前讨论制度……………………………………………………………………32

临时改变手术方案制度…………………………………………………………34

术中紧急意外情况报告制度……………………………………………………35

接送手术病人查对制度…………………………………………………………36

常规手术术后护理观察的有关规定……………………………………………38

大型手术申报制度………………………………………………………………40

新开展手术、重大手术、破坏性手术报告表…………………………………42

手术人员紧急替代制度…………………………………………………………43

开展新手术、新技术的申报制度………………………………………………44

开展新手术、新技术的管理……………………………………………………45

开展新手术、新技术的集体讨论制度…………………………………………46

开展新手术、新技术对疗效分析评价的规定…………………………………47

开展新手术、新技术意外情况应对预案………………………………………48

抗生素合理使用管理办法………………………………………………………49

临床申请输血流程………………………………………………………………50

术中血液回输制度………………………………………………………………54

输血不良反应处理常规与流程…………………………………………………56

院内紧急会诊和抢救的呼叫程序………………………………………………57

月季年的医疗评价制度…………………………………………………………59

特殊病人护理问题上报表………………………………………………………60

住院病人须知……………………………………………………………………61

患者出院制度……………………………………………………………………64

关于处理病人投诉医疗护理纠纷的规定………………………………………65

防止医疗事故的措施……………………………………………………………66

质量控制及持续改进工作方案…………………………………………………67

科室领导小组组成及分工，职责及工作制度…………………………………70

安全保卫工作制度………………………………………………………………72

抢救室工作规范…………………………………………………………………73

医疗仪器管理制度………………………………………………………………75

骨科病历质量管理制度

病历是医疗工作中的重要材料，能反映出科室的医疗水平。长期以来，科室病历存在着不同程度的缺陷，虽经各方努力，仍未从根本上达标。为彻底改变病历质量，特做以下规定。
一、加强病历管理，建立病历管理制度。科主任负责，每周不定时检查病历，对存在严重不合格病历给予登记。每月对病案室反馈的不合格病历及返修病历记录在案。
二、设立病历管理督察员，由总住院医师担任，其职责范围为：保证管理范围内的病历质量，确保不出现不合格病历及返修病历。经常检查病历，对病历缺陷有权提醒各级医师及时修正，对不能解决的问题，应及时向科主任汇报。
三、病历书写者应按规定及时完成病历，规范内容。

住院病历的管理制度（包括保密制度）

1 ．在患者住院期间，其住院病历由骨科病区负责集中、统一保管。
2 ．科室将严格病例管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取病历。
3 ．除涉及对患者实施医疗活动的医师及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者病历。因科研、教学需要查阅病历的，须经医务科同意并办理相应手续后查阅，查阅后立即归还，不得泄露患者隐私。
4 ．病房在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24 小时内归入住院病历。
5 ．住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病房时，由病房指定专门人员负责携带和保管。
6 ．住院病历在患者出院后由病案室负责集中，统一保存与管理。

紧急封存病历程序

根据《 医疗事故处理条例》 约有关规定，在医疗护理服务过程中，发生医疗事故争议时，家属要求封存病历，值班人员可参照以下程序执行：
日间：病房值班人员与医教科联系；同病人家属一起携带病历原件到医教科；经过医教科同意，值班人员同家属一起到病案室复印病历；拿回医务科清点复印件页数并将复印件封存，在其封面上注明患者姓名、年龄、性别、病案号、科室、床号、时间、页数并做好相关记录，家属签字后由医教科盖章并保存；值班人员将病历带回。
夜间：病房值班人员与总值班联系；携带病历原件与家属一起到总值班室（夜间暂无条件复印），将病历原件暂时封存；注明患者姓名、年龄、性别、病案号、科室、床号、时间、页数，家属签字后由总值班保存；SAM 值班人员与病人家属一起到医教科并通过医教科启封，复印，封存；值班人员将病历原件带回，并做好相关记录。｝
医护人员必须在6 小时内据实补记抢救记录，并在紧急封存病历实施之前将各种医疗文件整理完。

继续教育方案

为实施辽宁省对卫生技术人员实行继续医学教育的要求，依据《 中华人民共和国执业医师法》 和《 辽宁省专业技术人员继续教育规定》 ，结合骨科的实际情况，特制定骨科继续教育计划方案：
一、组织管理：骨科继续教育领导小组由科主任（王伟），护士长（池玉梅）担任。负责全科医护人员的继续教育工作组织安排、考核工作。
二、参加人员：
1 、骨科编制内的各级医师（住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师）。
2 、骨科编制内的护士（护士、护师、主管护师）。
3 、骨科编制内的各级技师。
三、教育内容：
1 、贯彻医学教育分制，每年取得学分不低于25 分（其中一类学分10 分，二类学分15 分）。
2、要求各级医师参加葫芦岛市骨科学术交流活动（每月一次）。
3 、每年选派4 名主治医师或副主任医师参加各专业学科的培训班，研修班或学术会议。
4 、科室每2 周举办一次专题讲课，由主任医师、副主任医师主讲。
5 、骨科每月举办一次新技术文献交流活动。
四、考核与评估：骨科继续教育领导小组负责对本科室医护人员的考核二作，每年对所有人员进行学分审板，对年度继续教育学分未达标批评教育，并登记上报医务科备案。继续教育合格作为卫生技术职务聘任和执业医师再注册的必要条件。

主治医师培训计划

一、培训要求：熟练掌握本科常见病的诊治原则并在理论上对常见病有深入的了解，对较难的病症能有深入的了解，能独立处理急诊，能独立完成骨科常见病的手术，能较熟练阅读外文本科文献，并指导下级医师及进修、实习医师的临床工作，每年在省级以上杂志发表一篇本专业的论文。每年门急诊时间不少于3 个月。
二、要求完成的工作
1 ．掌握本科常见病的诊治原则。
2 ．担任中等难度手术术者；
3 .参加较大难度手术担任第一助手；
4.带买习、进修医师查房、每周讲课一次。

轮转及住院医师培训计划

一、培训要求：掌握本科基础知识，基本技术及本科各分支领域所涉及的内容；掌握本科常见病、多发病的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则，并在理论上对常见病有深入的了解，对较难的病症能有了解，掌握本科检查法和本科常用影像学诊断方法，常见病的处理原则。
二、要求完成的工作：
1 ．书写病历30 份甲级病历。
2 ．参与常见疾病的诊治：。
3 ．参加常见手术及门诊手术。
三、阅读专业书刊

进修医师培训计划

一、培训要求：掌握本科基础知识，基本技术及本科各分支领域所涉及的内容；掌握本科常见病、多发病的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则，掌握本科检查法和骨科常用影像学诊断方法，以及常见病的处理原则。在上级医师的指导下能处理急诊及本科常见病的手术，能较熟练阅读本科专业文献。
二、要求完成的工作
1 ．书写病历30 份甲级病历。大病历不少于10 份。
2 ．参与常见疾病的诊治。
3 ．参加常见手术及门诊手术。
三、阅读本专业书刊

住院医师、护士三基培训计划

1 ．对住院医师、护士进行三基培训及考核，由主治医师、副主任医师、护士长、高年护师负责。
2 ．基础理论培训每周组织二次业务学习，由高年主治医师、副主任医师主讲。
3 ．每周三科室大查房一次，由科主任对住院医师进行病人体格检查法考核，检查住院病历书写完成情况。
4 ．定期对三年住院医师进行理论知识和技术操作考核，明确要求达到的技术水平、完成的手术种类和例数。
5 ．每月对护士进行基本技能考核，对三年以下的护士进行三基培训，考核。制定护士月考核制度，年考核制度，考核成绩与奖金挂钩。
6 ．派人出去进行业务学习，进修。参加全国性学术会议。7 ．抓基本功训练，不放过一份病历、一张处方、一次操作、一个手术，使各项常规工作程序化，管理制度化，技术操作规范化，监督检查日常化。

进修医生管理制度

1 ．在住院医师及护士的指导下进行指定之医疗护理工作和卫生工作，应服从上级医师领导，管理一定床位床位，学习各种手术操作，要端正服务态度，全心全意为患、者服务，虚心接受患者及家属提出的合理意见和建议。
2 ．轮流参加平日及节假日值班，节假日应来查房并进行相应处理，值班时如病人病情发生变化，应及时看病人，并向上级医师汇报，请示处理意见。
3 ．对所负责的病人应于24 小时内做好体检，做好血、尿常规及胸透检查。及时向上级医师汇报病情，请其检查病人，提出诊疗计划。
4 .各种治疗操作及特殊检查需经上级医师同意后并在上级医师指导下进行，无处方权。
5 .对患者及家属的病情解释工作，需经上级医师同意后方可进行，或陪同上级医师解释。
6 ．按指定参加查房、手术、门诊及各种讨论，做好一切准备工作，随时向上级医师汇报所管病人的思想及病情变化，并请示处理意见。
7 ．查房时向上级医师汇报病情及病史以及检查结果与治疗经过，并认真回答上级医师的提问。
8.手术前要做好一切准备工作，按上级医师之指定参加手术，术前要做好思想及技术上的准备，应对所参加的手术有充分的了解，复习有关基础与临床理论，术后做好观察工作。
9.每晚下班前随上级医生进行晚查房，向值班医师交班，参加值班者，随值班上级医师进行重点巡视病人。

临床进修医师参加手术授权的规定

1 ．常规手术必须由本院医师担任术者，进修医师不得担任术者。在手术进行过程中，要服从本院上级医师的指示，作为助手要积极配合术者的工作。
2 ．门、急诊手术临床进修医师进行手术时，须有本院医师在场。
3 ．在进行手术前谈话及手术签字时，须由本院医师进行，临床进修医师不得代替。

临床进修医师处方及医嘱授权的规定

1 ．进修医师开具处方，须经科内有处方权的执业医师审核并签名，

加盖名章后方有效。

2 .进修医师无权开具麻醉、精神药品、医疗毒性药品、放射性药品的处方，如需开具，须由本院具有执业医师资格的主治医师以上的人员开具。

3 ．在病房工作开具医嘱及各种申请单时，须在本院上级医师指导下，并由本院上级医师签字确认后有效。

病例讨论制度

1. 下列情况须组织病例讨论：具有学术研讨价值的病例、疑难病例、急危重症病例、重大手术病例、医学伦理学病例（引起纠纷或可能成为医疗事故的病例）、死亡病例、教学病例及其他需要讨论的病例。

2. 院级病例讨论：包括全院或多科参加的病例讨论。由医院医疗行政主管部门决定。主管部门需确定讨论病例、讨论时间和地点、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等，并提前通知相关科室作好充分准备。院级病例讨论的结论由医院承担责任。

3. 科间病例讨论：指由两个或以上学科参加的病例讨论。由提出病例讨论科室负责组织工作，确定讨论病例、讨论时间和地点、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等。科间病例讨论的结论由参加科室共同负责并报医疗行政主管部门备案，科间病例讨论可邀请医院行政主管部门参加。

4. 科内病例讨论：指由科主任（或副主任）主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切的病例进行讨论。主任医师、副主任医师决定需要全科或专业组病例讨论，主治医师指导住院医师准备好与讨论有关的资料，讨论时由主管医师汇报病历，提出诊断、诊断依据、初步治疗方案；主治医师发表意见；各级医师自下而上依次发表意见；主持者（或科主任）作总结性发言，最终确定诊疗方案。全科病例讨论的医疗责任由科室负责。每月疑难病例讨论不少于四次。伴他科疾病需要同时讨论时，可邀请相关科室医师参加。

5. 紧急病例讨论：指在急诊或紧急情况下，由主管科室提出，医疗行政主管部门批准并组织，有一个或多个科室参加的病例讨论。相关科室在接到通知后须立即派出本科最高级别的医师参加病例讨论。紧急病例讨论的结论由参加科室承担相关责任并报医疗行政主管部门备案。

6. 术前、术后病例讨论：

(1) 术前讨论，是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中、术后可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

(2) 根据手术大小，分别由科主任、主治医师或总住院医师主持，重大、疑难及新开展的手术，须由科主任主持，科内各级医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加。

(3) 术前讨论的内容，主要是术前准备情况、手术指征、手术方案，手术中可能发生的意外及防范措施，手术后的注意事项、护理要求等。讨论情况须记入病历，包括参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期、记录者的姓名等。

(4) 发生严重手术并发症时，术后需及时讨论。全科（或全病房）医师和护士长参加，认真分析、制定进一步治疗方案、总结经验教训，不断提高手术质量。

7. 死亡病例讨论：

（1）各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。

（2）死亡病例讨论须在病人死亡后一周内完成，尸检病例，在有病理报告后二周内进行。

（3）死亡病例讨论须由科主任或由副主任医师以上职称的医师主持，所属范围的全体医师和护士长参加。死亡病例讨论记录内容包括：讨论意见、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期、记录者的姓名等。

8. 临床病理讨论：

（1）临床上遇有疑难、典型、少见或有示教意义的病例，同时有病理诊断者，须组织临床病理讨论；

（2）临床病理讨论以学术讨论为主，目的在于总结经验，提高医疗质量。

（3）临床病理讨论会，须有医务处和三个以上科室（含病理科）参加，讨论前须写出病历摘要发给参加讨论科室的人员，以便做好准备。

（4）临床病理讨论会由主诊科室的科主任主持，医务处协助召集。

9. 下列病例讨论须以书面形式上报医院医疗行政主管部门：

（1）医学伦理学病例；

（2）重大及新开展技术的病例：

（3）特殊人物病例；

（4）其他有必要进行汇报的病例。

10. 病例（病理）讨论，须做详细记录，包括时间、地点、主持人及参加人员的姓名和专业技术职称、患者的基本情况、发言记录、最后结论、记录者的姓名及签名。讨论内容须有病历记录。

防止医疗事故的重点措施

为促进发展，不断提高医疗质量，规范医疗行为，减少医事故及医疗纠纷，特制定以下几方面防范措施：
1 ．质量安全小组负责制：医疗质量安全采取质量安全小组负责，科主任负责，全科总体医疗质量安全，二级医师（副、主任医师）、总住院医师、护士长、责任护师负责医疗安全工作。
2 ．科内质量安全管理的教育：
科内不定期对医疗质量安全工作进行全科员工教育，及时、准确传达卫生局、医院下达的各项医疗质量安全的文件，并有记录。
3 ．急会诊的规定：
急会诊（包括病房及急诊）工作由总住院医师负责，如总住院医师参加手术，由二级医师（副主任、主任医师）或科主任负责。要求：院内急会诊5 分钟内到现场，各级医师手机必须开机，如不在病房，需在病房黑板上标明去向，并向当日值班护士说明。总住院医师参加手术，须将急会诊委托给二级医师（副主任、主任医师）或科主任，否则不可参加手术。
4 ．病房值班医师职责：
值班医师严格每日考勤，设立一、二、三线医师，一线医师必须坚守岗位，参与接受入院病人、住院病人的一般处理及抢救工作，必要时请示上级医师，并做好详细相关记录。一二线医师不能擅自脱岗，请假，一班需经科主任同意，负责急会诊工作，抢救工作，参与病房管理及急诊手术，必要时请三线医师协助。三线医师在二线医师的要求下参加重大急诊手术、危重病人的抢救工作等。
5 ．三级查房制度：
严格落实医院三级医师查房制度，要求住院医师每日至少查房二次，并不定期巡视病房，主治医师、副主任、主任医师每日至少查房一次，科主任每周至少查房一次。术前术后均应有三级查房意见并记录。一般住院病人应在2 小时内完成首次查房，24 小时内完成上级医师首次查房，急诊手术病人应在术前完成首次查房和上级医师首次查房。下级医师查房发现问题需要请示的，需立即请示上级医师及早作出相应处理。（具体查房制度见医师三级查房制度）。
6 ．病历质量管理制度：
病历管理施行科主任领导下的总住院医师负责制，（具体制度见病历质量管理制度）。

关于落实质量安全管理会议的督办制度

1 ．成二科内质量安全管理组织。
2 ．指定组织成员按时参加医院召开的各种有关质量安全管理的会议，领会好会议的精神，做好会议记录。
3 ．于第二天早晨病房交班时向全科传达，向科内传达医院有关质量安全会议的精神。
4 ．不定期召开科内质量安全会议，组织全科讨论，制定科内有关落实质量安全管理会议的督办措施。
5 ．定期检查各项措施的落实情况，发现不足，及时改进。

医疗事故处理程序

1 ．逐级汇报：
一线医师或值班医师“主治医师“副主任或主任医师“
科主任一医务科；
及时通知家属。
2 ．参加处理的当班医师及时据实书写各种抢救记录。
3 ．封存病历：一线值班医师与病人家属一起到医务科或总值班处封存病历。

质量安全管理工作方案

一、二级医师全面负责所管床位的医疗工作。科主任监管二级医师工作，定期检查考核。二级医师而对科主任负责。
二、院内感染及抗菌素使用管理小组设专职人员4 个，分别为科主任、二级医师、住院医师、护士长，负责院内感染的上报工作，对无菌手术合理使用抗菌素，监督并负责。
三、科主任负责门急诊工作，负责人员调配，解答医疗投诉，处理医疗纠纷。门诊医生全面负责门诊日常工作的管理，定期参加门诊部召开的门诊会，将内容向科领导汇报，并实施相关内容。
四、科护士长全面负责骨科的护理管理工作，负责护士的人员调配，专业培训，病人满意度调查，骨科病房的环境整洁。
五、科内设奖金管理及分配兼职人员一人，负责全科的奖金管理。科内设住院总医师一人，协助科主任工作，具体职责见住院总医师职责。

质量安全管理与持续改进规章制度

为保证和不断提高骨科医疗质量，规范医疗行为，减少医疗事故及医
疗纠纷，促进科室发展，特制定本制度。
1 ．质量安全管理组织：
科室成立质量安全管理小组，由科主任直接领导和监督，二级医师
（副、主任医师）、总住院医师、护士长、责任护师负责医疗安全工作
2.质量安全管理重点
针对高风险手术病人特别制定了围手术期医疗规范，详见附件
3 ．骨科质量安全管理工作会议：
根据医疗环境变化及医疗纠纷隐患发生情况，不定期（每月1 一2 次）利用每周全科讨论期间，针对性的就质量安全问题进行讨论，以总结经验教训，严防漏洞。并将相关内容记录备案于全科讨论记录簿上。
4 ．骨科质量安全管理教育：
根据骨科轮转、进修及实习医师等人员更换频繁的特点，为保证医疗质量安全，决定对轮转、进修及实习医师上岗前做专门的医疗质量安全方面的培训，由专人负责，狠抓制度落实。
5 ．危重、死亡病例讨论制度：
( 1 ）危重及死亡病例必须进行讨论。
( 2 ）全科讨论由科主任f 或由其指定相关年资人员）主持，应有详细记录，同时还应记录于病历上。
（3）根据病情需要可组织相关科室组成科间讨论。
(4)死亡病例、涉及医学伦理学病例、重大及新开展技术病例及特珠病人的病例讨论，应以书面形式上报医院相关主管部门，以决定是否由主管部门组织。
6 ．病历质量管理制度：
病历管理施行科主任领导下的总住院医师负责制。
7 ．三级医师查房制度：
严格落实三级医师查房制度，要求住院医师每日至少查房二次、并不定期巡视病房，主治医师每日至少查房二次，并有重点。主任、副主任医师每周至少查房一次。术前术后均应有三级医师查房意见并记录备案。一般住院病人应在2 小时内完成首次查房，24 小时内完成上级医师首次查房，急诊手术病人应在术前完成首次查房和上级医师查房。下级医师查房发现问题需要请示的，需立即请示上级医师及早作出担应处理。
8 ．临床进修医师、实习医师管理制度；上述人员均在指定的带教医师指导下开展工作，出现质量安全责任问题由带教医师负责。上述人员没有处方权，无权决定手术及做手术权利，仅可担任手术助手。

质量安全管理重点

1 、保证门诊医疗质量：
每周有至少2 名以上副主任医师出专家门诊，1 名以上高年主治医师出普通门诊。执行门诊处方自检制度。
2 、提高住院病人的治疗水平：
( 1 ）执行三级医师查房制。
( 2 ）对术前、疑难或危重病人实行全科讨论制度。
( 3 ）加强病人围手术期管理。
( 4 ）执行手术医师等级制度。
( 5 ）加强术后病人的管理，保持病人的电解质平衡，合理应用抗生素，早期的功能锻炼。
( 6 ）严把病历质量关，执行病历定期审查制度。

手术医师等级制度

依据《 中华声、民共和国执业医师坛》 的有关规定，确保医疗质量，特对各级医师的手术权限做如下规定：
1 ．主任医师可实施的手术为大型手术，高难度手术，以及新开展的技术。
2 ．副主任医师可实施的手术为中大型手术。
3 主治医师可实施的手术为中型手术。
4 ．住院医师可实施的手术为中小型手术。
各级医师在手术范围内的手术，可独立实施，并对手术疗效负全责。如果存在困难，可请上级医师指导。科主任对全科各位医师施术水平进行评估，调控手术，确保每例手术实施的疗效。

围手术期管理制度

一、常规手术围手术期管理流程：
1 ．详细的病史和体检。
2 ．术前常规辅助检查：血常规＋血型＋抗RHD ；尿常规；凝血三项；三项感染m ；心电图；胸正位片。
3 ．本科常规辅助检查。
4 ．根据既往史和体检结果提示要做的相关检查。
5 ．根据常规检查结果提示要做的进一步检查（如心、肺功能测量，颅脑cT 等）。
6 ．必要时相关科室会诊。
7 ．术前讨论。
8 ．手术知情同意书的签署。
9 ．术前准备措施：如备皮、备血、术前预防应用抗生素、手术器械及耗材的准备等。
10 ．术后病人的护送：由管床医师亲自护送到病房，并指导、协助搬运病人等。
11 ．术后病人的处理：如生命体征监测，引流量的监测，术后用药，术后病人的特殊体位要求及功能锻炼的方法等。
12.术后病人的交班：包括向夜班值班医生的交班和向值班护士交代观察重点。

急诊手术围手术期管理流程

1.手术前上级医师必须查看病人。

2.详细的病史和体检。

3.急诊术前常规检查：血常规＋血型＋抗RHD；尿常规；凝血三项；心电图；胸片。

4.本科常规辅助检查。

5.根据既往史和体检结果提示要做的相关检查。

6.根据常规检查结果提示要做的进一步检查（如心肺功能测量，颅脑CT等）。

7.必要时情相关科室会诊。

8.手术知情同意书的签署。

9.急诊术前准备措施。

术前病人准备制度

为了确保医疗安全，特制定术前病人准备如下：
1 ．病史：除了本次病史以外，必须包括各系统的既住史、手术史及传染病接触史。
2 ．体检：除了本专业的体检外，还要包括详细的全身体格检查。
3 ．术前辅助检查：
（1）血常规＋血型＋抗RHD
（2）尿常规；
（3）凝血三项：
(4)三项感染
(5)心电图；
（6）胸正位片：
（7）本科常规辅助检查
根据既往史和体检结果提示要做的相关检查。
根据常规检查结果提示要做的进一步检查（如心肺功能测量，颅脑CT等）。
4.相关科室会诊：由既往史、本次体格检查和辅助检查结果决定。
5.术前评估：重要器官、系统疾患经过短期治疗后无法完全恢复正常者，应请麻醉科和相关科室会诊评估手术风险。
6.高风险手术原则上均应全科讨论，以严格手术适应症。
7.术前小结：由管床医师完成。
8.手术同意书的签署：由管床医师或手术医师完成（包括输血同意书）。术前详细和家属谈病情，要使签字人完全认可手术有关风险。
9.危重病人的术后抢救准备：根据风险大小，准备监测设备。
手术前讨论制度

1、术前讨论是指因患者病情较重较复杂或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

2、新开展的手术，甲类以上的手术，探查性手术或对年老体弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情况者均需要认真讨论。

3、讨论内容：手术指征、手术方案、术前准备情况、可能出现的问题及防范措施等。

4、讨论时由经治医师报告病情，提出诊断与鉴别诊断，然后由分管主治医师补充。

5、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

6、术前讨论意见及结论应由经治医师及时记入病案。急诊手术来不及书写术前讨论记录者，可在术后记录中写明术前情况、术前诊断和手术指征。

临时改变手术方案的制度

1.当临时改变的术式不超出术前讨论决定的几种术式范围时，由术者决定是否改至术式，并术中向病人（非全麻病人）及家属交代病情并签署紧急知情同意书。

2 .当临时改变的术式超出术前讨论决定的几种术式范围时，术者需向科主任汇报术中情况，阐述改变术式的理由，由科主任决定是否临时改变术式，决定临时改变术式后，术中病情交代及紧急知情同意书签署仍由术者完成。

关于术中紧急意外情况报告制度

1.术中紧急意外情况的定义：

术中紧急意外情况是指：

（1）危及患者生命安全或可能引起残障的紧急情况。

（2）由于术前估计不足，误诊或涉及其他科室的病症而术中会诊或手术协作的意外情况

（3）手术参加人员或医疗设施出现意外或紧急情况，而影响手术的进行时。

2.手术中出现紧急意外情况的汇报及处理程序：

紧急汇报人：手术中出现紧急意外情况时，由术者决定是否需要术中紧急汇报及向何人汇报术中病情，请求会诊，术中协作以及请求进一步治疗。

常规手术术后护理观察的有关规定

一、密切观察生命体征

1.创伤较大的手术，准备监护仪、氧气吸入用物。

2.全身麻醉观察神志，保持呼吸道通畅。（根据病情需要准备吸痰用物）。

3.术后4 小时，每隔15 一30 分钟观察生命体征，测量血压、心率（脉搏）、呼吸一次，及时记录。病情平稳后根据医嘱每小时观察一次并记录。

4 .出现导常情况立即报告主管或值班医师，迅退准备相关用物，积极配合抢救。

5 .出现低血溶量时，快速补充血溶量，原则：应先输血或输胶体液, 禁止输入甘露醇。

二.输液及输液速度
1.根据病情严格控制输液速度（心脏病、呼吸疾病及老年一人输液速度不能过快）。

2.严格按时间给药。

3.认真观察病人有无输液反应的发生，穿刺部位的局部情况。

三、观察尿量尿颜色性质

留置导尿管需观察有无脱出、尿的颜色、性质，记录尿量。夹闭尿管定时开放，及早将尿管拔出。

四.镇痛泵的使用和观察

1.联合麻醉未恢复，全麻术后早期需关闭镇痛泵或酌情使用，以免影响对病情的观察。

2.评价镇痛泵效果，保持管路连接通畅，用毕及时拔出。

五．伤口渗血及伤口引流

1.伤口渗血用纱布垫加压包扎。

2.伤口引流保持顺行通畅，观察引流物的性质、量（每日8点总结24小时引流量并用红笔记录在体温单上）。

3.引流量多应及时报告主管或值班医生处理。

六．体位选择

1.保持麻醉后体位

2.正确使用体位枕。

3.脊柱手术平卧位，术后6小时轴性翻身。四肢手术肢体要抬高。

七．肢体运动及末梢血运

脊柱手术后观察肢体的感觉运动，四肢手术后观察末梢血运。

大型手术申报制度

大型手术的概念：非本科室常规开展的手术，包括新开展的大型手术，创伤大、手术危险性大的手术及有医疗争议的手术等。
一、大型手术的申报制度
1 ．对大型手术，必须做术前科内讨论及医务科报批。
2 ．本制度由总住院医师负责，科主任监督执行。
3 . 住院医师对术前讨论、申报结论及结果在病历中详细记录
二、科内对大型手术，新开展手术，手术风险大的手术、有医疗争议手术的申报程序
1 ．总住院医师组织全科进行专业讨论，对涉及本专业以外的应请相关科室一起做术前讨论。
2.讨论内容包括：
（1）开展本手术的意义。
（2）手术治疗水平的评价（国际、国内、地区的先进性）。
（3）手术适应症、禁忌症及手术风险。
（4）对手术风险及后果作出详尽、确切的预测。
（5）手术操作的详细规程及注意事项。
3.讨论内容由总住院医师书写整理送医务科审批。
4.审批表放入住院病历中。

手术人员紧急替代制度

1.当手术中病人出现紧急或意外情况时，由术者决定是否请上级医师、其他临床科室医师参加手术。并术中与上级医师或其他科室会诊医师协商，决定替代后术者及助手人员名单，除非经替代后术者同意，原术者不得无故退出替代后手术人员名单。

2.当手术医师出现意外情况而不能继续参加手术时，

（1）由术者决定是否进行紧急手术人员替代并决定替代人名单。

（2）如术者本人术中出现意外情况而不能继续参加手术时，由手术人员中职称最高的医师决定紧急人员替代计划或与术者协商进行。

（3）当出现危及手术人员生命和健康安全的紧急或意外情况时，要在紧急手大人员替代的同时，积极、及时处理这些意外情况，以确保手术人员的生命健康安全。

开展新手术、新技术申报制度

凡是开展新手术、新技术必须向医务科提交申报材料，并申请批准后才能进行。
1 ．申报材料由总住院医师、二级医师（副主任、主任医师）或科主任整理并申请报批。
2 ．申报材料一包括：
（1）开展新手术、新技术国内外相关领域的领先性和独创性。
（2）相关领域国内外的新进展（附相关检索文献备查）。
（3)开展本项新手术或新技术的意义（对于提高科室医疗、科研水平的意义以及所带果的社会、经济效益）。
( 4 ）开展本项新手术或新技术的可行性分析（包括实施过程中所需的软硬件支持情况）。
（5）开展本项新手术或新技术的前期准备工作情况。
（6）需要医院给予协助的必要的物品和资金支持项目（需列具体条款）。
3 ，申报材料批准后于住院病历中及医务科备案。

开展新手术、新技术的管理

1.凡开展新手术、新技术均需按照重大手术认真做好围手术期工作，以确保手术的安全性和良好疗效。

2. 新手术和新技术的开展，应提供相关的资料，并组织科室全体医护人员学习，使全科医护人员了解新手术和新技术的手术适应症、操作方法、合并症、术后管理有关问题，普及全科人员相关知识的了解。

3.新手术和新技术的开展应实行科主任审核并上报医务科备案。

4. 新手术和新技术的开展应保证患者和家属有知情权，应详细与患

者及家属讲解手术的相关问题，患者及家属应签署知情同意书。

5. 新手术和新技术的手术操作应由科主任或正、副主任医师实施。

6．对新手术和新技术使用后的临床观察，应有专人负责，评价临床疗效、并发表学术论文。

开展新手术、新技术的集体讨论制度

1 ．凡准备开展的新手术，术中应用新技术必须经过全科讨论方可实施。

2 ．新手术、新技术提出者、实施者需提供其国内、国际开展情况的相关文献。

3 ．新手术、新技术实施者需提供其方案的可行性、可靠性及适应症。

4 .集体讨论新手术、新技术应用中可能出现的困难及对其疗效的评估。

5．集体讨论的结论以书面格式上报医务科备案。

开展新手术、新技术对疗效分析评价的规定

一．凡开展新手术的病例，术后必须进行近、远期的疗效随访观察，要求如下：

1.病人手术前，手术后及随访期间的症状、体征、各项辅助检查（重点是影像学资料的采集）的完整采集。

2.病人手术前后的症状、体征和辅助检查的对比研究。

3.与相类似手术处理病人的对比研究。

4.个别需要建立与国际相接轨的评分、评定标准并严格填写。

二．开展新技术的情况分两类：

1.诊断性或辅助诊断性新技术：

（1）开展新技术必须与国际上公认的相关领域金标准进行对比研究，计算其敏感性、特异性等相关指标，并做相关统计学分析。

（2）开展新技术必须做相关的费用-效益分析，评价其适用性以及推广应用的可能性。

2.治疗性新技术：评价要求与新技术评价要求相同。

开展新手术、新技术病人知情同意的规定

凡是开展新手术、新技术的病人及家属必须拥有完全的知情同意权，要早病人完全自愿接受的情况下才能进行。

1.病人知情同意书的签署由二级医师（副主任、主任医师）执行，必要时由科主任、医务科负责人监督执行。

2.新手术、新技术的知情同意书必须包括以下项目

（1）包括新手术、新技术可能带来的术中、术后并发症、合并症，以及远期可能对病人生活质量、工作能力造成的不良影响。

（2)包括与传统相关疾病处理方式的对比，阐明其异同点，优越性和应用其的必要性。

（3）包括病人本人及家属的亲笔签名（如病人签字困难，家属可以代签）。

3.新手术、新技术的知情同意书签署后于病人的住院病历中备案。

开展新手术、新业务意外情况的应对预案

1.成立新技术、新业务管理小组，负责需要开展的新技术、新业务开展前的评价，包括所开展业务的必要性，预期达到的疗效，经验的总结以及出现意外情况的处理。

2.发生于所开展的新技术、新业务有关的紧急意外情况时，首先暂停所开展的新技术、新业务。

3.发生的紧急意外情况对病人造成一过性伤害时，及时对病人实施治疗，尽量减少病人的痛苦；对有可能发生永久性伤害的，把对病人的伤害降低到最小，同时通知病人家属，以取得家属的谅解。

4.及时对出现的意外情况作出评估，如果是偶发事件，及时制定出预防措施，避免同类意外id再次发生；如果是多发事件，及时修改新技术、新业务的开展预案或者完全停止所开展的新技术、新业务。

抗生素合理使用管理方法

为了加强我院抗生素使用的管理，合理使用抗生素，提高医疗服务质量，各级医务人员均要严格按照卫生部，卫生局及本院有关抗生素使用的管理制度和规定执行。经院有关部门讨论通过，制定我院〈〈抗生素合理使用管理办法〉〉，望各级医师遵照执行。

一 选药

原则：病毒感染不用，能口服者不肌肉注射、能肌注者不能静脉输液，抗生素使用达到目的后立即停药。

1 病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。

2对发热原因不明、且无明确细菌感染征象者，不宜使用抗生素。

3对病情严重或细菌性感染不能排除者，可使用针对性较强的抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。

4凡怀疑细菌感染的病例，在使用抗生素之前按疾病诊疗常规采集标本（包括血、尿、痰、脓液、咽试子及各种体腔液等），进行涂片及细菌培养和体外药敏试验检查。根据细菌学检查结果，并结合临床选用敏感抗生素，或对原治疗方案进行调整。

5选用抗生素时药考虑患者的经济承受能力或是否在医保范围内等多方面因素。

二 联合使用抗生素的适应症

1 用于一种抗生素不能控制或不能有效控制的严重感染。

2混合性感染、难治性感染、二重感染以及需要长期用药又容易产生耐药的病例，以两联为宜，但要合理掌握剂量和疗程，原则上疗程不超过一周。

3明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72小时后临床效果不明显、或病情加重者、应分析原因。根据细菌培养及药敏调整或联合使用抗生素

三 预防性用药

禁用三，四代头孢菌素，禁联合用药。

1一般情况下应不以预防为目的使用抗生素。对无感染征象的心血管疾病、脑血管意外、恶性肿瘤、糖尿病、非感染性休克、慢性肝、肾、胃等疾病者，不应预防性使用抗生素。

2进行血管内介入性治疗者，一般不应预防性使用抗生素。其他介入性治疗，可针对有可能发生的细菌感染短程用药。原则上不超过3天。

3免疫功能低下的患者，不能依赖抗生素预防一切感染。

4 I类手术中的无菌切口、小手术原则上术前不使用抗生素。大手术或手术时间长、创面大者可适当预防性选用抗生素。

5使用时间：

I类小手术，口服预防不得超过三天。大手术术前0.5-1小时静脉用药一次。如手术时间长超过4小时，再用药一次，以保证血药浓度。术后无感染并发症者用药不得超过三天；人工关节、瓣膜置换术心脏搭桥术等不得超过六天。有感染征象者（体温≥ 38℃伤口出现红肿热痛，细菌学检查阳性）可根据细菌学结果继续用药。

II类手术：预防性用药手术后不得超过六天。

四 注意事项

1 抗生素的选用、更改、延长使用或者有毒副作用出现时，均要记录在病历中，并说明理由。

2患者的标本培养及体外药敏试验结果都应记录在病程中，并分析其结果是否与治疗方案一致。

3医生应严密观察患者对药物的过敏情况，药物的毒副作用。

4应用抗生素时要注意药物适宜的疗程、剂量及给药方法，药物间的相互作用。

5某些特殊人群、特殊情况、需使用或延迟使用抗生素时需经副主任或主任医师批准且记录在病历中。

6处理院內感染的患者应适当限制第三，四代头孢菌素，

7各科室应积极开展感染部位的细菌学调查，了解本病例的细菌耐药情况。根据我院定期公布的细菌学调查及耐药结果进行调整。

五 处罚

1对不合理使用抗生素的病例，每例扣科室质量管理100分（由科室逐级落实到负责人）。

2 不合理使用抗生素范围

（1）选用对病原体感染无效的药物

（2）使用剂量不足或过大，时间过长

（3）用于无细菌感染并发症的病毒感染

（4）病原体产生耐药后继续使用，病历中未说明理由

（5）过早停药或感染已控制多日而未及时停药

（6）产生耐药菌二重感染未改用其他抗生素

（7）给药途径或间隔不正确

（8）发生严重毒副作用后仍继续用药

（9）应用不适当抗菌药物组合或与其他药物配伍不当

（10）过分依赖抗生素的治疗作用而忽略必要的外科处理和综合措施

（11）无指征或指征不明的预防用药

（12）无充分理由选用同一类药物中价格昂贵或超出医保范围的药物

（13）使用已知患者过敏的抗生素

3 对滥用抗生素的病历，按不合格病历处罚。

自文件下发日起，由质控办逐份对病历进行检查，对不合理使用抗生素的科室及个人进行纠正处理。若违反此规定而引起医疗纠纷或给病人造成身心伤害者，按违反医疗操作常规论处。

输血规章制度

为了提高医疗水平，保证医疗质量安全，避免输血治疗中的医疗差错的发生，更好的为广大患者服务，针对输血治疗及其意外情况，特规定如下：
1 、大量出血：
主要是补充血容量，用于治疗因手术、严重创伤、烧伤或其他各种原因所致的低血容量休克或有活动性出血的患者，估计出血量超过自身血容量的30%，血红蛋白低于70g/ L ，红细胞压积小于30%，考虑输浓缩红细胞。
2 、纠正贫血：
需择期手术的慢性贫血病人，为避免增加手术、麻醉的危险性．一般应将血红蛋白维持在100 g/ L水平。
3 、凝血异常：
输入新鲜全血或新鲜冰冻血浆为预防和治疗凝血障碍所致出血，血小板计数＜50×109 / L，输血小板。
4.补充血浆蛋白及提高机体免疫力
输血可提供各种血浆蛋白，增强病人的抗感染能力和修复能力；输浓缩红细胞。配合抗生素的应用对严重感染者有较好的效果。
输血速度：
（1）输血过程中应先慢后快，在根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察患者有无输血不良反应，成年人一般5ml/min，老年人或心脏病约2ml/min。
（2）大出血时输入速度要快。
(3)若无出血情况，术前输血速度一般宜1-2 ml/min，术后早期因水潴留，若无明显失血，应控制输液速度。
5.输血注意事项
（1）输血前检查血型，填写输血申请单和签署输血同意书。取血后尽快输用。输血时应由两名医务人员核对姓名、性别、住院号、床号、血型，确认与报告相符，再次核对，方可输血。
（2）检查血袋是否有渗漏，血液颜色有无异常。
（3）只输生理盐水，血液中不加入其他药物和溶液，以免产生药物配伍禁忌。
（4）严密观察病人，询问有无不适主诉，检查体温、血压、脉搏及尿，发现问题及时解决。
（5）输血前常规给予抗过敏药物，预防输血反应。
（6）血液要热水（37°）预热，预防低体温。
（7）大量输血时（一次输血大于2500 ml，或24小时内输血量达到5000 ml），防止电解质紊乱，酸碱平衡紊乱，防止枸橼酸中毒，凝血功能异常，注意监测血气分析，凝血三项。
（8）输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历中，并将血袋送回供血科，至少保存一天。

临床申请输血流程

决定输血治疗

临床

术前备血

↓

第一步

输血申请

↓

●主管医生填写《临床输血申请单》。项目必须齐全。

●护士抽取血样标本，认真核对，标签必须粘贴规范。

●检测患者三项感染Ⅲ，血常规、血型及抗RHD。

●向患者及家属交代病情，签署《输血治疗同意书》，填写完整。

●病历中认真记录输血指征。

↓

第二步

交叉配血

●输血科交叉配血时间为30-40分钟。

●准备完毕通知科室取血。

↓

第三步

输血

●护士严格遵守《临床输血技术规范》操作规程。

●主管医生、护士要认真观察输血过程并做好记录。

●患者一旦出现输血反应，按其“处理流程”处理。

●主管医生或护士要将“输血报告单”贴在病历中。

手术中输血治疗需做到

麻醉医生

●麻醉单中要认真准确记录输血时间及输血量

●自体血洗涤回输量

●手术中出血量

外科医生

●“手术记录”要认真记录输血、出血量，与麻醉单记录要相符

●“术后病程记录”要认真记录输血、出血量

术中血液回输制度

一．预计术中出血量超过1000毫升，需要用血液回输。

二、禁忌症：
1 .肿瘤：任何部位的肿瘤均禁止回吸收。
2 ．感染：任何部位的感染均禁止口吸收。
3 ．风湿性疾病：强直性脊柱炎等。

输血不良反应处理常规与流程

一．临床医生要严格掌握输血指征，杜绝滥用血，输安慰血，营养人情血，大力提倡成分输血及自体输血。

二．输血治疗前，主管医生要详细向患者本人及家属说明输血可能产生的不良后果及患者输血所承担的风险，并在《输血治疗知情同意书》上签字，征得同意后方可施行输血

三．患者伴有输血禁忌症时（如：高热，严重的过敏反应等）要避免输血治疗。当患者心、肺、肾功能衰竭时，要慎用输入各种血液成分。

四．输血前必顶抽血检测肝功、甲肝、乙肝五项、HLV＋梅毒。

五、输血科要严格交叉配血操作，如出现主侧配血阳性者，即使供受者为同型血型也不能发出血夜制品，必要时行不规则抗体筛查。

六．临床护士在输血过程中必须遵守《 护理人员输血技术规范》 ，查对制度，输血过程应先慢后快，严密观察受血者有无输血不良反应。

七、临床一旦出现输血不良反应等异常情况时，处理程序如下：

第一步：立即停止输血，使用0.9%静脉生理盐水维持静脉通路。

第二步：立即通知值班医生对患者进行检查、处理及抢救；通知输血科值班人员协助查找原因，并做好记录。

第三步：在治疗、抢救、处理过程中，同时做以下核对：

1.核对《输血申请单》，血袋标签的全部内容，交叉配血实验记录。

2.核对受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者血样、新采集的受血者血样、血袋中剩余血样、重测ABO血型、RH(D)血型及交叉配血试验。

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝集，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。

4.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。

5.如怀疑溶血性输血反应，应尽早检测血常规，尿常规及尿红蛋白。

八．医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返回输血科保存。主管医师应在病程记录中记录全部过程。

院内紧急会诊和抢救的呼叫程序

申请紧急会诊和抢救的科室

↓

电话 传呼

↓ ↑

二线会诊医师

↓ ↑

三线医师

↓ ↑

科主任

月、季、年的医疗评价制度（数据分析整改方案）

l .成立科室月、季、年的医疗评价工作小组，由专人负责。
2.对以下医疗质量项目进行评价：
( 1 ）检查住院、门、急诊诊断正确率，7日确诊率、抢救成功率。
（2）检查治疗中合理检查、合理用药、合理治疗的正确率。
（3）检查床位使用率、周转率。平均住院日，平均住院费用。
（4）检查主任、副主任医师查房、病例讨论例数、次数、质量，手术例数、质量，出门诊次数、质量。
（5）检查月病案甲级率、返修率。
（6）检查会诊质量、效果。
（7）检查医院感染发生率。
（8）检查医疗纠纷发生率、医疗事故发生率。
（9）履行住院总医师制度。
（10）监督检查新技术、新业务准入制度的实施情况。

3.收集各种信息进行分析、评估，对需改进的具体医疗项目落实到人，积极整改。
4.根据相关科室提供的有关统计检查结果，对不达标项目的责任人给予批评教育，扣发奖金，并上报医务科按有关规定处理。

住院病人须知

尊敬的各位病友：
   为给您提供一个安静整洁温馨的环境和方便优质快捷的服务，使您早日恢复健康，我院根据有关规定，制定了《住院须知》，希望您积极配合和支持，我们将深表感谢。
   1、请您自觉遵守住院规则，听从医护人员的指导，服从治疗和护理，安心休养，与医护人员密切合作，共同战胜病魔。
   2、住院时，您只须携带餐具等必需的生活用品，其他物品如床、被子等不要带入病房；现金、手机等贵重物品，自己要妥善保管好，防止丢失。
   3、请您自觉遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁安静，不要随地吐痰、扔废弃物，不在室内吸烟、高声喧哗。。
   4、每天早晨8：00——10：00为医生查房及护理时间，请您不要离开病房。
   5、如需做手术，请您在手术前一天遵守医护人员的指导，按时做好各项术前准备工作，避  免影响第二天的手术。
   6、您的饮食须遵照医师的决定，不要随便更改；院外送进的食物，须经医师或护士同意后方可食用，以帮助您尽快康复。
   7、为保证治疗效果，请您不要自行邀请院外医师诊治，不要向医师要求不必要的治疗或指名要药，也不要随意到院外购药服用。
  8、为了避免交叉感染，请您不要到其他病房或自动调换床位。
  9、为了您的安全，住院期间不许在院外住宿，如有特殊情况须写请假条，由经治医师批准，医护人员记录后放在病历中，方可离开。否则按自动出院处理。在离院期间所发生的一切不良后果由本人自负。
  10、请您足额缴纳住院押金。住院期间，您可通过每天发放的一日清单了解住院费用情况，请您务必在规定的时间内交足费用，如不及时补交，电脑将按程序自动停止您的一切费用，直接影响您的正常治疗。
 11、如有问题和不满意的地方，请您随时向医院提意见和建议，我们将虚心接受，并不断改进工作，更好地为您服务。

     谢谢合作！祝您早日恢复健康！

出、入院制度

1.门诊接诊医师依据患者的病情，为患者开具入院通知单并与病房联系，约定患者入院时间，通知病房主班护士。当无床时，接诊医师在住院通知单上填写患者联系方式，交病房床位主管医师按先后顺序通知患者住院。

2.急诊患者需住院时，由二级医师决定入院并联系床位，开具入院通知单，通知病房主班护士。如病人急需住院，所住科室无床，可申报医务科，根据病情调节科室。

3.跨科开入院通知单无效。

4.入院患者在住院处办理完住院手续，完毕后病房值班医师和护士及时接诊。患者住院期间，不许请假离院，违者责任自负。

5.患者的出院事宜由病房主治医师决定，提前一天通知患者或家属，作好离院准备，住院医师整理患者病历，填写出院记录。

6.原则上由主管医师开明天出院通知单和出院医嘱，个别因特殊原因必须当天出院的患者，须提前与住院处联系，并开当天出院通知单和出院医嘱，当日主班护士将出院证明、长短期医嘱单送住院处，协助病人办理出院手续。

7.出院时主管医师须向患者及家属说明病情转归情况、出院后注意事项、复查时间并记录于病历及门诊病历（交病人本人），并根据病情开出出院诊断证明书

不允许开具出院后护理证明。原则上出院后不再补住院医学证明，特殊情况时，须主管医师调阅原病历核实情况后再补证明，医务处审核原病历后方可盖章。

8.患者提出自动出院要求时，主管医师须向患者及家属说明出院可能对患者产生的影响及注意事项，记录于病历中，请患者及直系亲属签字。

9.关于出院带药：

(1) 病区药房负责各病区出院患者的出院带药（西药处方）调剂。

(2) 所有第二天准备出院的患者，护土在上午11时前将出院带药领单交给所在病区药房。

(4) 医生开具出院带药处方时只开与本次住院治疗有关的药品，麻醉药品不超过3日量。

(5) 所有欠费患者，一律不开出院带药。

医疗纠纷处理程序

为了更好的贯彻实施国务院《医疗事故处理条例》，解决处理好我院出现的医疗纠纷，对解决医疗纠纷的程序规定如下：

一.凡出现医疗纠纷或将要出现医疗纠纷的科室，应本着积极、认真的态度，主动接触患者和家属，做好解释工作，力求将矛盾化解到最小程度。能在科室内解决的，原则上一律不上交，并及时与医务科沟通，医务科将尽最大努力，协助各科室做好矛盾化解工作。

二.对于各科室无法自行解决的较大的医疗纠纷，各科室主任要及时通知医务科，并保存好患者的所有病历资料。科主任要做好同医务科共同接待患者的工作，科内要初步分析医疗纠纷产生的原因、病人的愈后及我院医护人员是否存在责任。

三.医务科会同科主任共同接待患者，并弄清问题的原因，向患者及家属做具体解释工作。

四.医务科组织院内医疗技术委员会对医疗纠纷分析、讨论，确定解决纠纷的原则。在此基础上，出现医疗纠纷的科室填写纠纷报表。

五.医务科在医疗技术委员会确定此纠纷性质的原则下，会同发生纠纷的科室共同商定医疗纠纷的赔偿方案和数额，并上报院领导。在院领导批准的情况下，与患者及家属商谈赔偿事宜。对协商失败的，动员其走医疗鉴定和法律程序。

六.对医疗技术专家委员会确定我院无责任的纠纷，医务科会同有关科室科主任反复做患者及家属工作，并动员其通过医疗鉴定或法律程序解决。

七.在解决纠纷的过程中，应本着实事求是的态度，即要合理赔偿患者损失，又要最大限度的维护医院的经济利益和声誉。

八.对于需要通过医疗鉴定和法律程序解决的医疗纠纷，相关医、护、技人员必须配合医务科做好鉴定和法律诉讼的准备，并出庭进行答辩。

九.对于确有责任的医、护、技人员，按照国务院颁布的《医疗事故处理办法》的有关规定承担行政责任和经济责任。

十.对于在解决医疗纠纷过程中，协助其他医技科室解决医疗纠纷，或在自己科室自行解决纠纷，使医院损失降低到最小程度，减少不良影响的科室和有关人员，给予适当表扬或奖励。

医疗缺陷防范措施

一．诊断缺陷防范措施：

1．医师应对工作认真负责，及时、准确采集病史及查体，完善相关检查，并在治疗中观察治疗效果，以验证诊断的准确性。

2．严格执行三级查房制度，急、危、重、疑难症应及时请示上级医师，必要时可请示组织全院会诊或转诊。

3．实施诊断性措施时（如胸穿、腹穿、腰穿），避免损失其他重要脏器。

4．重要组织标本（如脑脊液、胸水、腹水）及时送检，避免丢失而影响诊断或增加病人痛苦。

5．主要疾病的诊断依据要全面，并防止遗漏其他并发症。

6．对医技科室的检验、检查报告有疑问或与临床诊断不符者，要及时复查，并请上级医师会诊。

二．治疗缺陷防范措施：

1．治疗原则正确，及时制定治疗方案，避免治疗决定错误，辨证论治错误，关键性治疗错误而延误治疗时间或影响疗效。

2．急、危、重及疑难病例需请示上级医师，及时制定治疗方案。

3．各项治疗措施要及时、正确的执行。避免未及时执行而丧失治疗时机或明显延误疗程。

4．必要的放射治疗、同位素治疗、理疗等治疗措施要及时，正确的予以实施。

5．用药合理，避免用药错误、少用或多用、乱用一般药物及应停用或换用的药物没及时停换。

6．对因药品不全或质量欠佳，对疗效有影响的，要采取相应的补救措施。

三．病历缺陷防范措施：

1．按《辽宁省病案书写规范》书写病历。

2．病历书写正规，无错白字、涂改、漏字、字迹潦草、医学术语不正确情况。

3．病历要客观、真实，不编造。

4．病情变化在病程记录及时反映，更改医嘱病程记录有依据。

5．三级查房、会诊、疑难危重讨论及时记录。

6．上级医师查房有签字，有修改。

7．各种申请单填写正确，完整，对检查结果及时分析。

四．抢救缺陷防范措施：

1．对应抢救的病例，应及时决定并组织抢救，避免丧失抢救时机造成不良后果。

2．科主任及副主任医师参与抢救，制定抢救方案，抢救措施得当。

3．与抢救有关的必要检查立即安排，辅诊科室及时检查。

4．抢救的药品、器械、仪器专人管理，定期检查，以保证抢救的顺利进行。

五．手术缺陷防范措施：

1．麻醉方式正确，避免麻醉不当出现危象或出现严重后果。

2．认真执行术前讨论制度，正确制定手术部位，手术术式。

3．手术室认真执行查对制度，避免手术对象错误。

4．认真执行手术操作规程，避免违反操作规程，直接或间接对病人造成损伤。

5．手术操作认真、细致，避免术中损伤重要脏器、大动脉，或器械使用不当造成病人损伤。

6．手术室术闭认真清点，避免体腔内遗留器械、纱布等异物。

7．骨折切开复位入路正确，固定符合力学原则。

8．避免操作不当形成窦道、瘘管或继发出血，影响切口愈合。或化脓病灶切开引流不畅需再度切开扩大引流而延期愈合。

9．避免伤口遗留线头或有其他微细异物残留影响愈合。

六．院内感染缺陷防范措施：

1．严格执行无菌操作，对处置室，换药室及病区每日消毒。

2．敷料、器械按规定严格消毒，供应室要保证消毒达到要求。

3．以下情况均属院内感染缺陷，应避免发生：

（1）住院期间（非潜伏期）患者出现肝炎、伤寒、破伤风、食物中毒、药剂性感染。

（2）无菌手术发生绿脓杆菌或厌氧感染。

（3）注射部位发生化脓感染。

（4）因敷料、器械消毒不严或消毒隔离有关的措施发生障碍而造成感染。

（5）因检查处置无菌观念不强处理不当，造成泌尿系或体腔内感染。

（6）因输血、输液造成感染。

（7）住院产妇发生褥热。

（8）住院期间非肠炎患者发生肠炎。

（9）无菌手术切口感染，致伤口延期愈合。

医疗质量控制及持续改进工作方案

一、目的：通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序、确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不而断发展。
二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责和权限、使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化努力提高工作质量及效率。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织
医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责、医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定修改全院的医疗、护理、医技。药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术规程。对医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故的防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医疗质量奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医护、技、药师等人组成负责贯彻执行医疗卫生法津、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期检查登记和考核上报。
2 、建全三级质量监督考核体系
医院医疗质量检查小组由分管院长担任组长，医务科、护理部分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组．对本科室的医、护质量随时指导、考核；形形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三圾质量监督、考核体系。

3 、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防处理

委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度

l 、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作常规。

2 、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查。
( 1 ）病历书写制度
( 2 ）危重病抢救制度及首诊负责制
( 3 ）三级医师负责制及查房制度
( 4 ）术前讨论及手术审批制度
( 5 ）医嘱制度
( 6 ）会诊制度
( 7 ）危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
( 8 ）医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度
( 9 ）传染病报告及登记制度
( 10 ）业务学习制度
( 11 ）查对制度
3 、医技科室要建立标本签收、查对、质量随防、报告签字及疑难典型病例讨论制度
4 、健全医院感染管理制度和传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制

度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理，增加法津意识、质量意识。
1 、实行执业资格准入制度，严格按《 医师法》 规定的范围执业。

2 、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法津法规、部门规章和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3 、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4 、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5 、各科室医疗质控小组应定期组织本科人员学习卫生法规、规章制度、操作规程及医院有关规定。
6 、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人
员人人掌握心、肺复苏技术操作和常用急诊救护设施、设备的使用方法。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系
1 、分级管理
( l ）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价、提出改进意见及措施。
( 2 ）职能部门要定期下科室进行质量检查、重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况．上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力。
( 3 ）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房．督促检查管理工作。
( 4 ）各科室医疗质控小组要每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
七、医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合．实行医疗质量单项否定。

科室领导小组组成及分工，职责及工作制度

科室领导小组组成及分工：
组长：科主任
负责科室全面工作
负责科室医疗质量，教学及科研工作

护士长：负责护理工作

职责工作制度

1.全面负责科室医疗、教学、科研、护理、医德医风、服务质量、服务态度、继续教育和人员培训、其他行政管理工作等。

2. 坚决执行各种法规、规章、制度、条例，全身心投入到科室管理和建设工作中。
3.以不断提高医疗护理质量为中心，全面开展科室建设

安全保卫工作规定

1 ．安全工作由科主任总负责。
2 ．安全工作本着“谁主管谁负责”原则。
3 ．每个班组下班前要检查水、电、门、窗。
4 ，禁止在办公室存放现金和贵重物品。
5 ．禁止在公共场所、楼梯、走廊及消防通道堆放杂物，易燃品和废弃物。
6 ．禁止使用各种电炉、电加热器、热得快等电器。
7 ．保管好消防器械和消防设施，发生问题要及时上报保卫处。
8 ．所有工作人员都要学会使用消防器材。
9 ．遇到可疑人员要主动盘查。必要时报保卫科。
10 ．各级人员均不得违反交通规则。
11 ．要每月自查一次防火、防盗等安全情况，并向科主任汇报自查结呆及存在的问题。科主任和护士长每两月或重要节假日前检查一次安全工作。

抢救室工作制度

一、一般常规

1、按一般常规，入院三天后继续测体温、心率、呼吸每日 4次。

2、病人入监护室后按医嘱给予心电监护。

3、按照医嘱安排病人卧床休息及活动范围。

4、保持病人大便通畅，遵照医嘱给予半流饮食。

5、密切观察心电监护系统及病情变化，并详细记录监护变化。

6、熟悉监护室内各种仪器的性能及使用办法，做好一切抢救准备工作。

7、每班检查除颤器，每日班检查急救车，吸痰器。

二、病人转入常规

1、由病房转入的病人须由病房主管医师与监护室（或值班）医师协商决定，由监护室安排床位，而予转入。

2、转入后填写入院登记本，并注明转入病人。

3、口服药卡、治疗卡、注射卡等更改床号后，需经第二人核对（一般由病房和监护室各一人协同进行转床手续），病历一同转入。

4、将病人情况作详细的交接班。

5、监护室护士要了解病人转入原因，并根据医嘱进行治疗、护理。

三、病人转出常规

1、首先由监护室医师与病房科主任或总住院医师联系，由病房安排床位。

2、监护室医师负责向病人作解释工作，然后视病情予平车或轮椅车转送。

3、整理床位。

四、仪器保管制度

1、每周一主班负责将机器表面尘土擦净。

2、各班接班后均要检查各机器工作是否正常，发现问题及时修理。

3、除颤器应24小时充电，各班要检查机器是否有电。

4、使用各种仪器要严格遵守操作规程。

5、监测器附件用后清洁放回原处。

6、各种仪器零件用后分类置于仪器柜内，码放整齐。

7、除颤器内用物，用后及时补齐待用。

8、各种仪器未经科主任批准概不外借。

五、消毒隔离制度

1、每周一由主班进行无菌物品的大消毒和更换。

2、每日治疗室紫外线照射一次，每次一小时。

3、每日晨开门窗进行通风，保持空气新鲜。

4、消毒物品、无菌物品与污染物品分开放置与保管。

5、每周定期检查消毒物品，并备齐基数。

6、每月进行空气培养一次。

医疗仪器管理规定

 一、凡有医疗设备的科室，要逐机建立使用管理责任制，指定专人管理，严格使用登记。认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态，随时开机可用，并保证账、卡、物相符。

　　二、新进仪器设备在使用前要由器械科负责验收、调试、安装。组织有关科室专业人员进行操作管理、使用和训练，使之了解仪器的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器的同志指导下进行。在未熟悉该仪器的操作前，不得连接电源，以免接错电路，造成损坏。

　　三、仪器使用人员要严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。使用仪器前，应判明其技术状态确实良好，使用完毕，应将所有开关、手柄放在规定位置。

　　四、不准搬动的仪器，不得随意挪动。操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，必要时应请医疗设备管理科协助，严禁带故障和超负荷使用和运转。仪器损坏需修理者，可按规定将修理单逐项填写清楚，轻便仪器送器械科修理；不宜搬动者，将修理单送去，由器械科维修人员签收并注明修复日期，按时交付使用。

　　五、仪器设备（包括主机、附件、说明书）一定保持完整无缺，即使破损失灵部件，未经器械科检验亦不得任意丢弃。

　　六、凡属临床科研的仪器，科室间调剂使用时，一定要经主管科室主任批准，仪器管理人员要办理交接手续，用毕及时归还，验收后放回原处。

　　七、仪器用完后，应由管理人员检查，关机放好。若发现仪器损坏或发生意外故障，应立即查明原因和责任，如系违章操作所致，要立即报告医务科及器械科，视情节轻重进行赔偿或进一步追究责任。
　　（一）一般事故：未按操作规程操作，造成万元以下仪器损坏，尚能修复，不致影响工作者，按一般事故处理。
　　（二）责任事故：未按操作规程操作，造成万元以上仪器损坏而不能修复者，按责任事故处理。
　　（三）重大事故：因工作责任心不强、玩忽职守造成万元以上仪器损坏而不能修复者，或虽能修复但设备损失费（设备修复费＋停机损失费）在万元以上者，按重大责任事故处理。
　　（四）无论何种事故发生后，都要立即组织事故分析。一般事故分析会由医疗设备管理科组织使用、维修等有关人员参加；重大事故分析会由院领导主持。
　　（五）事故分析会的主要内容是对事故原则、事故责任进行分析，总结经验教训以及制订防范措施，要做到：事故原因不明、责任不清不放过；事故责任者不受教育不放过；防范措施不落实不放过。

　　八、仪器经过验收合格发给使用单位后，要根据仪器的具体情况规定使用率。仪器属公用资产，应专管公用，任何人不准以任何借口作为私有财产有财产垄断使用。对于使用率低或使用不当，仪器未有充分发挥作用的，器械科有权报告院长收回。

　　九、各科室所使用的医疗器械发生故障时，未经批准不得将仪器带往外地修理。

　　十、贵重仪器原则上不外借，特殊情况须经院长批准，方可借出。收回时，由保管科室检查无误，方可保管。

　　十一、各种仪器的说明书、线路图等资料，按科技档案由器械科建立档案，每年向医院档案室移交归档。各科需用时，应办理借阅手续。器械科和有关科室，如因操作维修需经常使用的，可复印副本。

　　十二、仪器室内应保持整齐、清洁，要经常注意门、窗、水、电的关闭，下班前仔细检查，以确保安全

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